胼胝体脑梗死32例临床分析

武婧月，薛 茜，邹玉安，仲婷婷，杨金水

(1.河北北方学研究生院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

-胼胝体是中枢神经系统最大的白质纤维束，在感觉、运动、视觉、听觉、情绪、认知等方面发挥重要作用[1]，因其具有丰富的血液供应，临床梗死相对少见[2]，且临床表现复杂，缺乏特异性。现回顾性分析32例胼胝体梗死患者的临床及影像学资料，探讨该病的临床表现及影像学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018-09—2020-01月河北北方学院附属第一医院神经内科共收治1 455例经头颅CT或MRI确诊的脑梗死患者，将其中32例胼胝体梗死患者作为研究对象，入选患者均依据《2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]确诊为胼胝体梗死。胼胝体梗死临床表现复杂多样，均为急性起病，以肢体瘫痪、认知障碍为主。其中男18例，女14例；51～72岁，平均(63.2±3.8)岁；肢体瘫痪27例，认知功能障碍17例，共济失调13例，语言障碍13例，面舌瘫12例，感觉障碍8例，情感障碍7例，同向性偏盲2例，异己手综合征1例，尿失禁1例；既往病史中，主要危险因素为高血压病24例，高脂血症10例，糖尿病9例，高同型半胱氨酸血症8例，冠心病5例，脑梗死、短暂性脑缺血5例，房颤1例，吸烟8例，饮酒5例，同时具有2项或2项以上危险因素者17例。

患者均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理学委员会审核同意。

1.2 影像学检查结果

32例患者均行头颅MRI检查，MRI显示胼胝体病灶共40处，位于胼胝体膝部5例，体部8例，压部13例，膝部+体部2例，压部+体部3例，嘴部+膝部+体部+压部1例。其中单纯胼胝体梗死1例(膝部)，31例合并其他部位梗死灶。合并基底节区梗死24例，半卵圆中心+侧脑室旁14例，额叶5例，顶叶3例，颞叶4例，枕叶6例，脑干8例。

32例患者均行脑血管检查，22例行MRA检查，8例行CTA检查，2例行DSA检查，28例行颈部动脉彩超。评估大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、颈内动脉、椎动脉和基底动脉血管情况。大脑前动脉狭窄或闭塞7例，大脑中动脉狭窄或闭塞15例，PCA狭窄或闭塞14例，颈内动脉狭窄或闭塞9例，椎基底动脉狭窄或闭塞12例。只有1例没有明显血管狭窄。21例患者血管狭窄≥2条。

1.3 治疗方法

入院后所有患者严格按照《2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]接受治疗，根据患者具体病情，给予溶栓(rt-PA或尿激酶)、抗血小板聚集(拜阿司匹林肠溶片口服，100 mg/次，每日1次；硫酸氢氯吡格雷口服，75 mg/次，每日1次)、降脂稳定斑块(阿托伐他汀钙片口服，20 mg/次，每日1次)、改善脑循环、神经保护及对症治疗等。

2 结 果

基本治愈10例(基本无后遗症)，有进步17例(较入院时症状有明显改善，但仍有后遗症)，症状改善不明显5例(较入院时临床症状改善不明显)，无死亡病例。

3 讨 论

胼胝体位于两侧大脑半球之间，从前向后依次分为嘴、膝、体、压四部，是中枢神经系统最大的皮层下连合纤维。胼胝体的血供主要来自于前后循环，膝部主要由胼胝体下动脉和胼胝体正中动脉供应，体部主要由胼周动脉供应，压部主要由大脑后动脉供应。胼胝体沟内血管相互吻合构成胼周动脉丛，也参与供血[4-5]。胼胝体具有丰富的双侧循环血供，即使一侧发生动脉狭窄或闭塞，另一侧也可代偿。此外，胼胝体穿支动脉直径较小，通常与其主干动脉垂直，栓子不易进入。因此，胼胝体梗死临床少见，而单纯的胼胝体梗死更是罕见[6-7]。中日友好医院登记的急性缺血性脑卒中病例中胼胝体梗死发病率为2.9%[8]。Sun等[9]报道胼胝体梗死发病率为2.27%。本研究中胼胝体梗死发病率为2.20%(32/1 455)，与上述文献报道基本一致。

胼胝体梗死同颅内其他部位梗死病因相同，常见病因包括动脉粥样硬化性血栓形成、血管痉挛、栓塞、冠心病、房颤[9]等，罕见原因包括烟雾病[10]、颅内动脉夹层动脉瘤[11]、隐球菌性脑膜炎[9]、动脉炎[12]等。本组患者年龄介于51～72岁，90%以上患者既往有高血压、糖尿病、高脂血症等病史，并伴有一条或多条动脉血管狭窄及闭塞，属于高危人群，胼胝体梗死多由动脉粥样硬化导致的血流动力学异常引起。胼胝体梗死危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟饮酒史、高血脂、高同型半胱氨酸等。有研究表明梗死机制因部位不同而不同，最常见的发病原因为动脉粥样硬化血栓形成，大脑前动脉供血区梗死常见原因还有颅外段血管斑块脱落，大脑后动脉供血区梗死常见原因还有心源性栓塞[12]。但本文研究样本量较小，未对所有患者进行全面血管评估，不能明确各个部位梗死的病因机制。

胼胝体是连接双侧大脑半球的主要通路，主要负责半球间的信息传递和功能整合[13,1]。胼胝体梗死会影响两侧大脑半球神经纤维的完整性，不同部位梗死会出现不同的大脑半球失连接症状。目前认为胼胝体前1/3梗死时常出现运动障碍及言语障碍，中1/3梗死时常出现步态障碍及失用，后1/3梗死时可出现偏盲及失读。孤立性病灶少见，多数伴随颅内其他部位梗死，所以临床表现复杂且无特异性。胼胝体梗死最典型的临床表现为胼胝体离断综合征(callosal disconnection syndrome，CDS)，主要表现为左侧异己手综合症(alien hand syndrome,AHS)、左侧观念运动性失用、结构性失用、失写、失读、触觉失认、手间冲突等。AHS主要表现为患侧上肢或手的不自主活动，常以手性冲突为特征，其症状与梗死部位有关，是CDS的典型表现。也有研究认为AHS常见于单纯胼胝体梗死，而复杂胼胝体梗死中握力反射更为常见[14]。本组患者中仅有1名患者出现AHS，MRI表现为胼胝体膝部、体部、压部弥漫性病变，在32例患者中梗死面积最大。弥漫性胼胝体梗死显著影响双侧大脑半球间的联系，可能出现CDS，典型的CDS在胼胝体梗死中较为罕见。本组患者的临床症状以肢体运动障碍为主，占84.38%(27/32)，且多数表现为下肢运动障碍重于上肢或仅有下肢单瘫,考虑可能为辅助运动区受损所致。Sun[9]报道的127例患者中，73.23%(93/127)出现肢体瘫痪,Yang[6]报道的25例患者中，84.00%(21/25)出现肢体瘫痪，与本次研究结果相近。此外，胼胝体还负责视听[15]、精神、记忆等，精神障碍也可为胼胝体梗死的唯一表现[9]，这也是胼胝体梗死容易被误诊漏诊的原因之一。

CT是早期急性缺血性卒中的首选检查方法，但敏感性差，Zhang等[8]将起病24 h以上的胼胝体梗死患者的CT和DWI结果进行比较，发现CT假阴性率高达76.4%，故MRI中DWI是目前首选诊断方法。在磁共振成像方面，胼胝体梗死与大脑其他部位梗死具有相同特征，急性期DWI弥散系数降低，T2WI高信号，T1WI低信号，胶质增生和萎缩出现相对较晚。本研究中MRI显示梗死灶位于膝部5例，体部9例，压部12例，膝部+体部2例，压部+体部3例，嘴部+膝部+体部+压部1例，胼胝体压部为最常见的梗死部位，考虑与后循环供血较前循环供血更易发生梗死有关[16]，与既往研究结果相符[7-9]。但也有不同结果的报道[17-19]，可能与样本量、种族差异有关。

对出院患者进行为期3个月的随访，大部分患者出院后均出现不同程度的好转，可能与胼胝体具有丰富的双侧循环血供，缺血后可快速获得代偿，神经缺损不严重有关。胼胝体由弓状纤维组成，发生梗死后，胼胝体主要发生脱髓鞘而无神经元变性或坏死[20]。预后不良可能与多发性血管狭窄、弥漫性或大面积梗死以及糖尿病有关。但本研究受限于样本量小、随访时间短等原因，结果有一定的局限性，需进一步深入研究。

综上，胼胝体梗死发病率低，最常见的病因为动脉粥样硬化性血栓形成，临床表现缺乏特异性，可通过头颅MRI明确诊断，通常预后较好。但胼胝体梗死患者多伴随大血管病变及多种危险因素，预后良好往往导致对疾病的忽视，增加了疾病的复发率和死亡率。针对胼胝体梗死应做到早诊断、早治疗，并进行有效的二级预防。