乳腺外科专业型硕士研究生住院医师规范化培训的经验与思考

姚廷敬，姚昌洋，李煊赫，姜芳倩，路剑飞

(1.蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，安徽 蚌埠 233000；2.安徽省滁州市凤阳县人民医院，安徽 凤阳 233100)

-中国国家卫计委等7个部门于2013年联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发[2013]56)，提出探索住院医师规范化培训与医学专业硕士学位研究生教育的衔接办法，并逐步统一住院医师规范化培训与专硕研究生培养内容与方式。蚌埠医学院第一附属医院作为皖北最大的医教研医院，为安徽省第一批国家级住院医师规范化培训单位，实行住院医师规范化培训政策以来，医院、培训基地、各专业科室等层面均积累了一定经验，尤其乳腺外科在培训带教过程中密切联系临床实际情况，体现学科优势，规培效果良好，现报道如下。

1 乳腺体格检查教学

乳腺外科是普外科分支专业，疾病病种多。尤其是乳腺癌，诊治过程需要临床、影像、病理、肿瘤内科、外科、放疗科等多个科室共同协作[1]，内容繁多，某些治疗方案仍有争议，如三阴性乳腺癌有效化疗方案[2]。专硕规培生入科后，在带教过程中通过以下三方面教学，帮助学员建立规范乳腺体格检查操作意识：①讲解乳腺及腋窝淋巴结检查规范及注意事项，可现场示范；②学生之间相互检查乳腺及腋窝淋巴结，边检查边口述，促进学生规范操作，后期执医考试、规培结业考试等技能操作中都可能会考查此内容，指导教师可及时纠正学生手法问题；③为患者体检，对未进行手术的患者，重点检查乳腺及腋窝淋巴结情况，必要时由教师讲解示范，回到办公室后，对错误的手法及操作及时纠正。乳腺检查时一定要注意观察对比两侧乳房，视诊时要注意两侧乳房是否对称，皮肤是否发生改变，若出现局部皮肤外观呈“橘皮”“猪皮”样改变，或皮肤回缩，提示恶性肿瘤可能；同时注意观察乳头情况，是否存在回缩、溢液。触诊时，需注意左侧乳房从外上象限顺时针检查，检查右侧乳房时则逆时针从外上象限进行。触诊过程中若触及肿块，需要从以下几个特征描述：肿块部位、大小、形态、硬度、有无压痛及活动度，还应检查腋窝淋巴结是否肿大。检查时注意询问患者是否处在月经期，经期时乳房有紧绷感，会影响检查结果。因患者多为女性，需注意保护患者隐私，检查时，需有女性医护人员在场。通过对病人进行检查，可加深学生对乳腺体检的认识，熟练掌握规范的乳腺检查。

2 与乳腺相关的辅助检查教学

乳腺有15～20个腺叶，每个腺叶有一个输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于输乳孔。教学中我们常借助实际临床病例，针对我科典型病例的临床表现、影像学检查、临床分期及术后处理等设置一些问题，如：①如何依据乳头溢液的颜色变化判断可能的疾病[3]；②乳腺钼靶检查的年龄界限是多少[4]；③当彩超与钼靶对肿块分级不同时，应如何处理[5]。学生带着问题去查阅文献、讨论、思考，可促进学生掌握乳腺外科基础理论知识，并逐步加深学习的深度与广度。

2.1 乳腺超声检查

乳腺位置相对表浅，行超声检查有独特优势[6]。我们指导学生准确解读乳腺超声检查报告，结合体格检查对结果进行分析描述。要求学生掌握：①超声中描述“低回声、等回声、强回声、无回声”是何意义？要求学生说明其定义；②超声描述中“边界清、边界尚清、边界不清”是何意义？结合体格检查说明机理；③如何依据乳腺肿块或结节内的血流信号判断肿瘤性质？其依据是什么？④如何理解腺体内结构紊乱？⑤超声中的TI-RADS分级是如何定义区分的？对临床诊疗的意义是什么？通过这些问题，学生能够理论联系实际解读乳腺超声报告，带着问题去学习，有机结合临床工作与基础知识。

2.2 乳腺钼靶检查

乳腺钼靶X线检查是乳腺外科常用检查手段，被认为是早期诊断乳腺癌的最好方法[7]，掌握如何解读报告及阅片非常重要。在行乳腺钼靶检查教学时，亦可设置若干问题：①钼靶常用的“CC位”“MLO位”是什么体位？②钼靶报告中的钙化是如何形成的？是否出现钙化就可以判断为恶性肿瘤？③若报告中出现“彗星尾征”“伪足征”等征象，是恶性肿瘤的表现吗？带着问题去学习，促进学生熟练掌握乳腺钼靶阅片理论知识和相关技能。

2.3 乳腺MRI检查

MRI检查不受乳腺密度的影响，可显示乳腺病变形态、内部结构及与周围组织的关系，可以做出比较准确的定性诊断[8]。在进行乳腺MRI教学时，可设置如下问题：①根据MRI的时间密度曲线能否判断肿瘤的性质，结合实际的MRI图像及报告进行解读；②乳腺MRI检查时间可否安排在女性月经期？若安排在月经期，应在哪一时期最佳[9]？为何在这一时期行MRI检查；③乳腺癌保乳术前行MRI检查，能否有效降低切缘阳性率[10]？查阅文献说明原因。因MRI涉及问题较为复杂，不要求学生掌握，了解即可。

2.4 乳腺病理检查

乳腺外科病理检查应包括与患者术后治疗及预后相关的内容，如肿瘤大小、组织类型、分级、切缘和淋巴结情况等[11]。我们指导专硕规培生不仅要读懂病理报告，更要学会分析免疫组化结果。乳腺癌免疫组化结果通常包含ER、PR、Her-2、Ki-67等指标，我们要求学生结合乳腺癌诊疗指南回答相关问题，如：①某位患者病理报告免疫组化结果已出，请依据指南对其进行分子分型，并说出下一步治疗方案；②免疫组化检测出Her-2为2+的患者，是否应进一步行FISH检查，其目的是什么？免疫组化结果对制定乳腺癌化疗方案极为重要，直接关系下一步治疗方案的选择，规培生必须掌握相关内容。

3 指导学生与病患沟通

根据乳腺外科工作特点，我们要求专硕规培生与病患及家属至少4次沟通：①入院病历书写及病情告知：要求学生充分了解病人情况，书写病历，掌握下一步诊疗计划，在此基础之上与病人进行首次沟通，解释病情、告知后续检查方案、具体时间等。②术前谈话、签字：乳腺手术可能会出现多种手术并发症，如术中损伤胸长神经、胸背神经会导致患侧肢体运动障碍，损伤腋血管可引起出血、皮瓣坏死等，指导学生在术前谈话时将手术风险充分告知病患及家属，并能够解释为何会出现这些手术并发症。掌握术前谈话的步骤与技巧：首先向患者或家属说明当前的诊断及诊断依据，其次说明根据目前医院水平最适合患者的治疗方案，再次向患者或者家属说明如果不手术可能会出现哪些后果，最后告知手术过程中可能出现的意外状况及应对措施。指导学生在整个谈话过程中不仅需要有扎实的医学功底，更要有人文情怀素养，提高学生与病患沟通的能力。③术后访视：乳腺手术术后1～2 d要求患者开始做前臂、肘关节屈伸运动及握掌运动，有些患者因乳腺切除会出现心理障碍，在术后查房时，指导学生和患者沟通的方式方法，理解患者术后心理，疏导患者不良情绪，坚持完成治疗，指导术后康复。④出院前健康指导：指导学生充分掌握患者的后续治疗计划，如术后何时化疗、放疗、何时复查等，在和患者及家属沟通的过程中，向其说明出院后注意事项、后续治疗等问题。上述过程既提高了学生对乳腺疾病整体治疗过程的认识，又提升了同病患的沟通能力。

4 外科操作能力培养

我们针对专硕规培生的外科操作能力，分步骤进行培训：①在模型上进行正确规范的切开、缝合、打结等外科基本操作练习，缝合方法包括乳腺外科常用的间断缝合、连续缝合、皮内缝合等，打结方法要求掌握深部打结、外科结、方结等操作，在行乳腺癌改良根治术腋窝清扫淋巴结时，位置较深，需用到上述打结方式，在这一训练过程中要求每位学生都要过关，未合格者不允许参加手术。有了压力，学习就有了动力，这样可以促使学生在短期内迅速提高外科基本操作能力。②观看手术录像可以帮助学生快速了解手术操作过程，在手术中，因切口、暴露等原因二助经常看不见手术操作步骤及胸长神经、胸背神经等结构，我们利用自己录制的视频进行讲解，让学生掌握乳腺切除手术的操作步骤，包括皮瓣游离、前哨淋巴结活检、神经显露、肩胛下血管保护等手术操作技巧，在手术中随机提问某一操作，下一步做什么，在这时作为一助应该怎么做，让学生在大脑中形成乳腺切除的模拟过程。③参与手术，在手术中让学生先学会无菌操作，这是整个外科操作的基础，从简单的外科洗手到穿手术衣、戴手套，再到消毒铺巾等，刚参与手术时学生只能担任二助，通过暴露术野训练学生先掌握简单操作，在基本了解整个乳腺手术操作过程后，可以作为一助继续参加手术，在这一时期主要训练学生的配合能力及术中部分操作，可在手术中观察学生对整个手术流程的掌握度及熟练度，如在手术中游离胸长神经、胸背神经等，学生利用Alice钳提起神经，帮助主刀游离神经血管，当结扎不重要血管时，由学生进行深部打结，这样可以观察学生打结技巧掌握程度，为下一阶段训练做好准备。在学生熟练掌握所有手术操作后，可考虑让其做主刀，教师作为一助让其试着完成手术。在这样的学习模式中，不仅可以做到“传道”，还可以“授业”，更能够为学生解惑。

5 多学科合作模式意识的培养

随着医学理念的进步发展，乳腺癌的诊治呈现出新的变化，日益精准化和复杂化，治疗理念由早期的局部切除发展为全身综合治疗。多学科讨论(MDT)降低了疾病的漏诊率[12]、病理低估率和高估率[13]。我科经常举办MDT，要求规培生参加，学习如何制作PPT、如何汇报病史，在这种模式下，学生认真听取其他学科教师对疾病情况的描述，当前怎么处理，下一步如何处理，术后如何治疗等，让学生成为直接参与者，参与讨论，这就要求学生在讨论前熟悉患者病情，了解需要讨论及解决的问题，提高学生对疾病的分析能力和临床思维能力。

综上，住院医师规范化培训不仅是毕业后医学教育的重要组成部分，也是提高专业型硕士研究生临床能力的重要举措，乳腺外科在专硕规培带教过程中密切联系临床实际，发挥学科优势，激发学生潜力，学生在规培期间熟练掌握乳腺外科基本理论知识和相关技能技巧，培养的学生不仅有良好的临床技能，还有崇高的医德，效果良好。