经胸小切口封堵治疗房间隔缺损疗效及对患者心功能影响的临床研究

赵 阳，殷传军，冯立锋，高继东，冯 喆，郑明非，潘黎明

(北京市第六医院心血管外科，北京100007)

房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)是一种临床常见先天性心脏病，主要是由于胚胎异常发育所致，具体表现为乏力、心脏杂音、心力衰竭、心悸或心律失常等，如果治疗不及时或方法不当，极易发展成为不可逆性的肺动脉高压，对患者生命安全构成一定威胁[1-2]。外科手术是当前临床治疗房间隔缺损的主要手段，传统胸骨正中切口修补术创伤性较大，术后并发症较多，恢复速度较慢，且美观度较差，具有一定的局限性。随着我国医疗科技的飞速发展，经胸小切口封堵术被逐渐应用于心脏疾病治疗中，不需要X线辅助、体外循环，与传统手术比较，安全性更高。本研究选择本院2015年1月至2020年1月收治的180例ASD患者，分析胸小切口封堵术的疗效及对患者心功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月至2020年1月收治的180例ASD患者，随机分组(每组样本容量90例)。试验组男54例，女36例；年龄4～26岁，平均(15.26±1.14)岁；缺损最大直径5.2～35.4 mm，平均(20.06±1.47)mm；体重48～69 kg，平均(58.52±2.14)kg。对照组男52例，女38例；年龄5～25岁，平均(15.22±1.12)岁；缺损最大直径5.4～35.1 mm，平均(20.05±1.45)mm；体重49～68 kg，平均(58.54±2.11)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会批准。病例纳入标准：①均经超声等检查确诊；②ASD直径在38 mm以下(包括38 mm)；③均为首次手术治疗；④临床资料完整、齐全；⑤患者家属均已签署知情同意书。排除标准：①存在封堵术、修补术禁忌证者；②处于哺乳期、妊娠期女性；③合并恶性肿瘤者；④合并其他心脏疾病者；⑤存在酒精、药物滥用史者；⑥中途从本项研究退出者；⑦存在认知、精神、心理障碍者；⑧重大脏器功能障碍、衰竭者；⑨合并重度贫血、营养不良者。

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组：全身麻醉患者，气管插管，协助患者采取平卧位，以超声检查再次确认ASD的大小、位置，在胸骨右侧第4肋间做一长约3～4 cm的切口，进胸之后放置微创撑开器，与膈神经平行切开心包，将心包悬挂、固定在胸壁上，充分暴露右心房。给予2%利多卡因(国药准字H31021071)喷洒在心表面，减轻心脏应激反应。在右心房外侧壁1.5 cm部位进行双荷包缝合，进行全身肝素化(1 mg/kg)，ACT大于200 s，以头低位在荷包线中以小尖刀切开，插入封堵伞输送导管，于左侧胸壁超声监测下，取心尖四腔切面，将Folley’s导管在超声引导下，通过ASD送至左心房，水囊中注水后，测量ASD大小，选择最佳的封堵伞。于封堵器右房面小盘底部中心近锁扣部位贯穿缝合，牵出输送管，助手固定或钳夹，自制一保险绳，防止封堵伞脱落，将封堵伞放置肝素盐水中，置入输送导管备用，经ASD伸入到左心房，以推送将左心房侧伞盘推出，回拉后使其贴附在左心房面，再次回拉，使输送导管释放出右房的侧伞盘，调整封堵伞位置，卡紧ASD，以导管推封堵伞，经胸超声短轴切面、四腔切面确定封堵伞可靠性，无残伞漏，不影响二三尖瓣的结构、功能，不阻碍右上肺静脉、冠状静脉窦血液回流，拉出输送导管，保留保险线绳，进行牵拉试验，B超下观察双伞盘的稳定性、形状，确认可靠后，以4-0 Prolene缝线在右肺上静脉口右房壁做一针褥式缝合，固定右房壁与伞边缘，抽出保险线绳，收紧并结扎右心房荷包缝线，中和肝素，彻底止血，确认心房无出血，缝合右心房切口，间断缝合心包、放置引流管，充分、反复膨肺，收紧、打结缝线，缝合皮下脂肪组织，用粗丝线固定肋骨，逐层关胸，术后将患者送至重症监护室，待意识清醒后，将气管插管拔除，进行心电血压监护，术后给予阿司匹林(国药准字H43021756)口服3个月，定期复查心脏彩超。

1.2.2 对照组：患者全身麻醉成功后，协助患者采取平卧位，消毒手术区域，在胸腔正中做一长约12～20 cm的切口，将皮肤及皮下组织逐层切开，沿着胸骨纵轴正中方向全长锯开胸骨，止血处理后，撑开胸骨，将胸腺组织等结扎、缝合或者切除，纵行切开并悬吊心包，给予全身肝素化处理，进行主动脉插管，放置上腔、下腔静脉管。采取头低位，体外循环将上腔、下腔静脉阻断，在升主动脉的根部前壁插一根排气针头，心脏停跳保护，切开右心房，充分暴露房间隔缺损，修复房间隔缺损，根据缺损情况给予直接缝合或采用大小相应的涤纶修补片、自体心包片修补缺损部位，缝合房间隔缺损前，膨肺使左心房充满血液，缝合右心房切口，上下腔静脉开放，心腔排气，保持血流动力学稳定，并进行体循环，常规逐步停机，依次将各种引流管道拔除，给予鱼精蛋白中和肝素，对心包切口进行间断缝合，彻底止血后，缝合上段心包，在胸骨后、心包腔放置引流管，给予3根钢丝将胸骨进行“8”字固定，逐层关闭胸腔。术后纵膈以及心包引流管进行持续低负压吸引。

1.3 观察指标与判定标准 ①手术指标：包括手术时间、呼吸机停用时间、重症监护时间、切口长度以及术后引流量。②心功能指标：术前及术后3 d，采用彩色多普勒超声检测左室舒张末期内经(LVEDD)、左房前后径(LAD)、左室射血分数(LVEF)。③并发症发生率：统计肺部感染、心律失常、胸腔积液、气胸发生率。④健康调查量表(SF-36)评分：随访2个月，评估患者生活质量。SF-36量表：包括情感职能、精神健康、精力、社会功能、生理职能、生理机能、躯体疼痛、一般健康，总分是100分，分值越高，生活质量越高[3]。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标比较 试验组手术时间、呼吸机停用时间、重症监护时间及切口长度均显著比对照组短，试验组术后引流量明显比对照组少，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者心功能指标比较 心功能指标术前两组对比差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后3 d LVEDD、LAD均显著比对照组低，试验组术后3 d LVEF明显比对照组高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者手术指标比较

表2 两组患者心功能指标比较

2.3 两组患者并发症发生情况比较 试验组并发症发生率(2.22%)明显比对照组(13.33%)低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者SF-36评分比较 SF-36评分术前两组对比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后2月SF-36评分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者并发症发生情况比较 [例(%)]

表4 两组患者SF-36评分比较(分)

3 讨 论

据不完全统计[4]，在ASD中将近95%的患者为继发孔型ASD，而继发孔型ASD中将近76%的患者为中央型ASD。ASD患者心脏左向右分流，会增加右心室容量负荷，引发右心功能不全、充血性心力衰竭、肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension，PAH)、心内膜炎、肺水肿等并发症，会对患者生命安全构成一定威胁[5-6]。既往有研究表明[7-8]：对于缺损直径在10 mm以下的ASD，患者在成年后，尤其是60岁之后，发生脑脓肿、脑血栓的概率较高，对患者工作、生活等均造成了严重不良影响。故及早对ASD患者展开积极、有效的治疗，是改善患者预后、减轻社会及家庭负担的关键。

传统胸骨正中切口修补术在直视下修复ASD，不受ASD直径、位置、患者体重指数(Body Mass Index,BMI)、年龄等因素的影响，手术适应证广泛，可有效降低患者病死率，并纠正其他心脏畸形[9]。但胸骨正中切口修补术也存在一定不足，例如切口较大，患者术后卧床时间长，容易引发肺部感染、气胸等并发症，安全性较差，明显加重了患者生理、心理痛苦[10]。另外，胸骨正中切口修补术还需要进行气管插管、体外循环，影响了患者呼吸功能，还会造成脑、肾、肺、心等重要器官损伤，明显延长了术后卧床时间、住院时间及治疗成本，患者接受度普遍较低。随着我国医疗科技的发展，对于先天性心脏病的治疗逐渐从传统的胸骨正中切口转变为小切口等，手术正朝着安全性高、美观度高、创伤性小等方向发展[11]显示。试验组各项手术指标均显著优于对照组，本研究示：试验组术后3 d LVEDD、LAD均显著比对照组低，试验组术后3 d LVEF明显比对照组高(P<0.05)。表明经胸小切口封堵术在ASD治疗中安全性较高，且具有创伤小、恢复快等优点。分析如下：经胸小切口封堵术结合了经皮导管介入微创手术与传统外科直视手术的优点，相对于传统外科直视手术，经胸小切口封堵术具有恢复快、手术时间短、不需要体外循环、切口小等优点，明显缩短了手术时间，避免了由于体外循环的建立而导致心肌缺血再灌注损伤，减轻了对患者心脏功能的负面影响；相对于经皮导管介入术，经胸小切口封堵术具有不需要时刻将患者暴露在X线下，适应证广泛等优点[12-13]。经胸小切口封堵术将封堵器通过右心房置入ASD部位，改变了心脏的内部结构，两盘通过一腰相连，位于左右心房，封堵了两ASD的部位，有效矫正了间隔畸形，改善了局部血液动力学，恢复了患者心脏功能，取得了令人满意的治疗效果[14]。

本研究示：试验组并发症发生率(2.22%)明显比对照组(13.33%)低(P<0.05)。表明经胸小切口封堵术在ASD治疗中，安全性明显高于传统胸骨正中切口修补术。分析如下：胸骨正中切口手术由于体外循环抗凝、预充等因素的影响，大部分患者术中均需要输血，极大的降低了机体抵抗力、免疫力，术后更容易发生心律失常、肺部感染等并发症，安全性较差。而经胸小切口封堵术术中无需建立体外循环，也避免了开关胸等步骤，降低了手术创伤性，简化了手术操作，入路更加清晰、直观，适应证广泛，具有较高的封堵成功率[15-16]。但需要注意的是：经胸小切口封堵术的封堵器以及导丝需要经过右心房，手术入路行程较长，对封堵器的直径及右心房的内径要求较高，故对于低体重、低龄的患儿，不建议给予经胸小切口封堵术治疗。本研究示：试验组术后2个月SF-36评分明显高于对照组(P<0.05)。表明经胸小切口封堵术极大地提升了ASD患者生活质量，改善了预后。分析如下：经胸小切口封堵术相对于传统的胸骨正中切口手术，切口更为隐蔽，基本不影响患者胸部美观功能，美容效果更好，患者接受度更高，且疗效确切，患者住院时间较短，一定程度上降低了治疗成本，减轻了患者及家属的心理压力、经济负担，帮助患者及早恢复正常的工作、生活，明显提高了患者生活质量，改善了预后。本研究不足之处在于研究容量较小、研究时限较短，影响了结果的普遍性、一般性，为评估经胸小切口封堵术在ASD治疗中提供更加科学的参考依据。

综上所述，ASD患者给予经胸小切口封堵术治疗，可有效改善患者心功能，且手术时间短、切口较小、术后并发症较少，安全性更高，患者生活质量明显提升，预后良好，临床应用价值较高。