三种手术方式治疗前纵隔肿瘤的疗效对比研究

李 雄，刘 霞，马生茂，李有金，陈永祥，牛 涛

(1.宁夏回族自治区人民医院胸外科，宁夏 银川 750002)；2.宁夏回族自治区人民医院皮肤科，宁夏 银川 750002)

纵隔肿瘤是胸外科常见疾病，其中又以纵隔良性病变较为常见，手术为其主要治疗方法，传统的手术方式为正中胸骨劈开入路，而目前胸腔镜侧胸入路前纵隔肿瘤切除术在临床中应用最广泛。剑突下入路胸腔镜手术最早由Liu等[1]提出，并通过剑突下入路完成了部分胸外科手术，术后患者疼痛感明显减轻。近年来经剑突肋缘下入路前纵隔肿瘤切除术逐渐开展起来，取得了不错的疗效。现将我院2016年12月至2018年11月应用剑突肋缘下入路，胸腔镜侧胸入路及正中胸骨劈开前纵隔肿瘤切除患者的临床资料进行分析总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集前纵隔肿瘤病例共48例，年龄26～69岁，平均(54.6±11.8)岁 。其中33例患者因胸痛伴胸闷气短入院，其余为无症状体检发现前纵隔肿瘤而入院。所有患者术前均行胸部增强CT检查，明确肿瘤部位、大小，与周围组织及血管关系。根据手术方式不同将患者分为三组，经剑突肋缘下入路组15例，其中男性8例，女性7例。胸腔镜侧胸入路组18例，男性11例，女性7例。胸骨正中劈开组15例，男性5例，女性10例。术前手术方式均取得患者知情同意，三组患者的年龄，性别，肿瘤最大径均无统计学意义(P>0.05)。术后病理证实胸腺瘤A型10 例，胸腺瘤B1型14例，胸腺瘤B2型6例，胸腺瘤AB 型10例，纤维性肿瘤2 例，纵隔淋巴结结核3 例，胸腺增生3例。全部患者手术均顺利完成，无住院死亡。术后胸骨正中劈开组有1例术后出现胸骨哚开，予以长期换药，行二次固定胸骨手术后出院。余病例均无明显术后并发症，治愈出院。

1.2 手术方法

1.2.1 胸骨正中劈开组：患者平卧位， 单腔气管插管， 静吸复合麻醉。取前胸部正中长约20 cm切口，切开皮肤及皮下组织，劈开胸骨，游离并切除肿瘤组织及周围脂肪组织，止血，放置纵隔引流管 1 根， 胸骨用钢丝固定，逐层缝合切口。

1.2.2 胸腔镜侧胸入路组：双腔气管插管， 静吸复合麻醉。根据患者病变位置决定左侧或者右侧进胸， 单肺通气， 取腋中线第 7 肋间1.5 cm 切口作为观察孔，置入电视胸腔镜，取腋前线第4肋间及腋后线第5肋间各1.5 cm切口作为操作孔操作；打开肿瘤表面纵隔胸膜，游离并切除肿物，清扫肿物周围脂肪组织，止血。于观察孔放置胸腔引流管1根， 逐层缝合切口。

1.2.3 经剑突肋缘下入路：患者平卧大字位，单腔气管插管， 静吸复合麻醉。术者站在患者双腿间，铺单范围暴露前胸部，以便紧急开胸。取剑突下皮肤纵切口约2 cm， 切开皮肤及皮下组织，肌肉层，置入穿刺器，钝性分离胸骨后间隙，CO2建立人工气胸，在食指导引下，经两侧肋缘下置入0.5 cm穿刺器，作为操作孔操作， 剑突下切口置入电视胸腔镜观察，两侧分别使用抓钳及超声刀打开两侧胸膜，在前纵隔区域由下向上逐步解剖、 分离、 切除肿物及周围胸腺脂肪组织。肿物放入标本袋内，经由剑突下切口取出，必要时扩大剑突下切口取出肿瘤，止血，不留置引流管， 逐层缝合切口。

1.3 观察指标 手术时间，术中出血量，术后总的引流量，留置引流管时间，术后疼痛评分，术后住院时间。术后疼痛采用NRS(数字评分法)法：0～10分代表不同程度疼痛，0分为无痛，10分为剧痛。

2 结 果

全部病例手术顺利，无住院死亡，术后胸骨正中劈开组有1例术后出现胸骨哚开，予以长期换药，行二次固定胸骨手术后出院。余病例均无明显并发症，治愈出院。经剑突肋缘下入路组手术时间及术后1 d疼痛评分比其他两组显著缩短(P<0.05)，胸腔镜侧胸入路组与胸骨正中劈开组手术时间差异无统计学意义；经剑突肋缘下入路组与胸腔镜侧胸入路组相比术中出血量及术后住院时间差异无统计学意义，但两组均少于胸骨正中劈开组(P<0.05)；胸腔镜侧胸入路组术后一日疼痛评分低于胸骨正中劈开组(P<0.05)，见表1；术后总的胸腔引流量及胸腔引流管留置时间，胸腔镜侧胸入路组均低于胸骨正中劈开组(P<0.05)，见表2。

表1 三种手术方式术后情况比较

表2 两种手术方式术后情况比较

3 讨 论

前纵隔肿瘤以良性肿瘤居多，治疗上以手术为主，传统的手术方式为正中胸骨劈开入路，及早手术切除病灶是改善患者预后的关键[2]。手术治疗要求微创、减轻疼痛及更少的术后并发症，并且尽可能完整切除肿瘤，达到缓解或消除症状的目的，同时减少复发的几率。对于合并肌无力者，还要求切除整个纵隔内脂肪组织，防止术后复发[3]。传统开胸手术因切口大，出血多，术后恢复慢，并发症多等缺点，患者不易接受[4]。1910年，Jacobeus完成了第一例胸腔镜手术，一百年来胸外科逐渐向微创手术方向发展[5]。有报道胸腔镜技术在达到微创目的的同时，在肿瘤切除效果与传统开胸手术相当[6-7]。随着20 世纪90 年代Landreneau 等首次尝试VATS 切除纵隔肿瘤以来[8]，胸腔镜侧胸入路手术被临床广泛应用，有报道该技术缩短了术后住院时间，减少了出血量，对活动的限制更少，加速患者康复[9]。

本研究三组手术均顺利完成。术后胸骨正中劈开组有1例术后出现胸骨哚开，予以长期换药，行二次固定胸骨手术后出院。余病例均无明显并发症，治愈出院。经剑突肋缘下入路组手术时间及术后1 d疼痛评分比其他两组显著缩短(P<0.05)，胸腔镜侧胸入路组与胸骨正中劈开组手术时间差异无统计学意义；经剑突肋缘下入路组与胸腔镜侧胸入路组相比术中出血量及术后住院时间差异无统计学意义，但两组均少于胸骨正中劈开组(P<0.05)；胸腔镜侧胸入路组术后1 d疼痛评分、术后总的胸腔引流量及胸腔引流管留置时间低于胸骨正中劈开组(P<0.05)。原因分析如下：①胸骨正中劈开组虽然在直视下手术，视野清晰，但手术创伤大，需要开闭胸骨。胸腔镜侧胸入路虽然创伤小，但本研究中所选择纵隔肿瘤病例瘤体普遍较大，解剖游离速度慢，甚至有些在胸腔镜下游离较困难，同时可能与术者经验及胸腔镜手术熟练程度有关，故导致两组手术时间无明显差异。而经剑突肋缘下入路无需双腔气管插管，无需开关胸，切口微创，术后对呼吸影响小。CO2人工气胸可使术野清晰，有助于减少出血量，与其他两组相比明显缩短了手术的时间。②经剑突肋缘下入路组与胸腔镜侧胸入路组因其微创的特点，同时术野放大，术中出血及解剖血管更清楚，且止血确切等优点致使术中出血量明显减少，也同时使胸腔镜侧胸入路组术后总的引流量及引流管留置时间明显缩短。③术后疼痛评分三组差距较大，经剑突肋缘下入路无需开关胸，术后无需放置引流管，手术能够避免肋间神经的损伤和牵拉[10-11]，且创伤小，故而术后明显减轻了患者的痛苦。④两组胸腔镜手术术后恢复快，住院时间明显缩短。

本研究中经剑突肋缘下入路，术后无需放置引流管，在缩短手术时间、术后疼痛等方面更具有优势。剑突下入路创伤较小，术中打开双侧纵隔胸膜、前纵隔间隙，在CO2人工气胸的帮助下，视野开阔。与胸腔镜侧胸入路相比暴露的更好[12]，可以充分显露左无名静脉、乳内静脉、胸腺静脉、甲状腺下极血管、双侧膈神经，心膈角脂肪等。术后无需放置引流管，创面渗出液可经两侧胸膜予以吸收，同时手术无需双腔气管插管，降低了对肺功能的影响。切口位于剑突下及两侧肋弓，具有美容的效果，本研究中有一半女性患者，此切口更容易被女性病人接受。同时该切口避免了手术对肋间神经，肌肉，血管等胸部软组织的损伤，真正体现了微创胸外科技术的优势[13]。Zhao等[14]也报道该手术方式能减少术后疼痛并且具有美观的优点。但是手术过程中要注意，剑突下切口靠近膈肌附着处，在进胸时也应注意避免误入腹腔[15]，伤及腹腔脏器。对于身材高大的患者，术中要求抓钳及超声刀足够长，以便游离范围能达到甲状腺下极。

综上，胸腔镜侧胸入路与正中胸骨劈开入路相比具有创伤小，出血少，疼痛轻，术后恢复快，住院时间短等特点，而经剑突肋缘下入路，除以上特点外，在缩短手术时间、术后疼痛等方面更具有优势，且具有美容效果，术后无需放置引流管。