应变成像技术评估阵发性房颤患者射频消融术前后右心房功能

王 今，杨冬妹，苏 浩，黄向阳，王玉婷，李卫虹，胡 扬，茅 魁，张慧慧，颜 宁

(中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院 1.心脏超声诊断中心；2.心血管内科，安徽 合肥 230036)

房颤(atrial fibrillation，AF)是临床最常见的一种心律失常，随着发病率的日益升高，严重影响全民健康[1]。尤其是阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)，因普通心电图对其诊断效能较低，假阴性率较高，增加了PAF诊断和治疗的难度。AF会增加中风、心力衰竭和死亡的相关风险。随着对AF治疗的研究深入，经导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation，RFCA)已经发展成为部分AF患者的常规治疗方法[2]。目前对于AF消融治疗后的关注主要集中在左心功能评价上，对于右心功能，特别是右心房功能的研究较少。本文以行RFCA的PAF患者为研究对象，利用应变成像技术(strain imaging,SI)技术评价PAF患者RFCA术前及术后的右心房整体纵向应变，初步探讨PAF患者右心房整体应变的变化规律。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年5月～2021年7月在中国科学技术大学附属第一医院行RFCA治疗的PAF患者36例为PAF组，选择同期健康志愿者36例作为对照组。纳入标准：符合2016年欧洲心脏病学会(ESC)PAF诊断标准，有心电图证实曾有AF发作，行超声心动图检查时为窦性心律，所有患者均为首次行RFCA。排除标准：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、梗阻性肺疾病、原发性肺动脉高压、风湿性心脏病、或伴有其他系统严重病变者。两组患者性别、年龄等一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组对象的一般资料

1.2 仪器与方法 所有患者在术前及术后3个月进行超声心动图检查及图像采集。患者在平静状态下，由两名有经验的超声心动图医师进行超声心动图检查，采用EPIQ 7C专业心血管超声诊断仪，选择S5-1成人心脏超声探头，频率1.0～5.0 MHz，并测量一般超声心动图数据。受检者取左侧倾斜卧位(30°～90°)，左臂上举，分别于左、右锁骨中线及右季肋处连接心电图导联，调节心电图振幅至R波清晰显示。存储心尖四腔心图像，清晰显示右心房图像，对照组储存3个心动周期动态图像，PAF组存储5个心动周期动态图像。记录常规超声心动图参数：左心室舒张末期内径(LVIDd)、左心房前后径(LA)、右心房左右径(RALR)、右心房上下径(RAUD)、左心室射血分数(LVEF)等；运用TOMTEC-ARENA脱机分析软件，测量右心房整体纵向应变的心房收缩期应变(Sct_AC)、通道期应变(Scd_AC)及储存期应变(Sr_AC)，见图1。

A.术前；B.术后3个月。

2 结果

2.1 两组患者术前常规超声心动图及右心房应变指标比较 PAF组LVIDd、LA、RALR、RAUD均高于健康对照组(P<0.05)，LVEF、Sct_AC绝对值、Scd_AC绝对值、Sr_AC均低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 PAF组患者RFCA前后常规超声心动图及右心房应变指标比较 PAF组术后3个月LA、RALR、RAUD均较术前降低(P<0.05)，而Sr_AC、Scd_AC绝对值均较术前升高(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后PAF患者常规超声心动图及右心房应变指标比较

3 讨论

目前AF是全球围内最常见的一种心律失常，尤其是PAF发病率仍在日益升高[3-4]。PAF常伴有严重的并发症如心衰、中风等，使得患者生活质量严重下降，经济负担增加[5]。因此尽早发现、明确诊断、及时治疗对于PAF患者就尤为重要。

RFCA是一种常用的治疗PAF的方法，2020年ESC心房颤动管理指南[6]中提出RFCA适应证较前一版本较大修改，适用范围继续加大。

近年来的研究发现，PAF不仅可以引起左心功能不全，同时会影响右心功能[7-8]，本研究中PAF组和对照组术前常规超声心动图及右心房应变指标差异均有统计学意义(P<0．05)，说明PAF对左右心均产生了功能及形态上的影响，右心功能对于房颤患者的病情评估、治疗方法以及随访相当重要[9]。有研究表明，PAF患者右心房增大是功能性三尖瓣返流加重的唯一决定因素[10]。但是在以往的研究中，针对右心房的研究相对较少，对右心房的重视程度不够。在解剖上，右心房位置相对特殊，位于左心房前方，胸壁后方，外形呈不规则形，而且右心房存在上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦等多孔样结构，这些结构都有可能存在引起房颤发生的异常兴奋灶[11]；且现阶段缺乏对右心房功能检测简单有效的方法。心脏磁共振成像和右心导管等方法，价格相对昂贵且部分为有创性检测，临床难以普及。常规超声心动图对右心房的评价仅仅反映右心房的解剖结构以及右心房的压力变化情况，并不能代表右心房整体的功能情况。SI技术通过对心肌上斑点的追踪，不仅能够评估心脏的整体收缩功能，而且能够进行阶段性的评估，在评价心脏收缩功能的同时不受心腔体积及收缩角度的影响，而且能进行进一步的定量分析。

右心房具有三个重要的功能：储备功能、管道功能和泵功能。在PAF的作用下，患者心房的电生理和结构都会出现变化，右心房主动收缩功能基本消失，随着时间进展，患者症状不断加重，心肌出现纤维化改变，而心肌纤维化又致使心脏结构重塑，这使得右心房功能进一步受到影响。本研究发现PAF患者术前右心房常规超声心动图及右心房应变指标均比对照组差，表明PAF患者的全心结构已经受到影响，而在RFCA术后，LA、RALR、RAUD变小，提示心房结构逐渐恢复，也说明术后左心房和右心房的结构进行了再重构，LVIDd和LVEF治疗前后差异无统计学意义，可能是因为PAF恢复时间较短，左心室的结构和功能还在恢复之中，右心房整体纵向应变Scd_AC绝对值、Sr_AC提升，说明RFCA术后右心房储备功能和管道功能较术前改善；Sct_AC绝对值较术前提高，但差异无统计学意义，说明右心房泵功能没有明显恢复，进一步说明了PAF主要影响右心房收缩功能，并且会对右心房心肌结构重塑，使心房肌收缩力下降。后续右心房泵功能能否进一步恢复，有待于下一步的研究。

本研究的局限性：①SI在操作过程中对图像质量要求较高，对诊断医生操作精细度要求较高，存在人为误差的因素；②纳入研究的样本量较小，下一步需要扩大样本量，并且增加随访的时间长度和频次。

总之，本研究结果显示，PAF患者左右心房及心室结构较对照组增大，左右心房及心室功能和右心房心肌应变均较对照组降低。RFCA可以改善左右心房大小、右心房储备功能和管道功能，但是对左心收缩功能和右心房泵功能改善不明显。本研究仅从超声角度分析RFCA前后心脏结构、功能的改变，特别关注了右心房心肌整体纵向应变的变化，发现右心房整体纵向应变可以很好地反映右心房的整体功能且方便快捷，可重复性强。