高分辨率磁共振诊断椎动脉夹层的影像学特征分析

王彦平 张保朝 闻公灵 刘义锋 汪 宁 孙 军 茹 睿 温昌明

南阳市中心医院，河南 南阳 473000

椎动脉夹层(vertebral artery dissection，VAD)是由椎动脉内弹性膜破裂后，动脉血渗透进入动脉壁内和中膜之间形成的壁内血肿或假腔[1-2]。VAD是一种发生率较低的血管性疾病，却是导致中青年卒中的重要原因之一。由于VAD临床上缺乏特异性体征，影像学检查成为其重要的诊断依据。对于VAD的诊断，超声诊断的准确性依赖于检查者的技术和经验。CTA由于其自身成像特点，对自发性VAD的诊断敏感度为89.8%[3]，其敏感度有限。全脑数字减影血管造影术(DSA)被认为是诊断血管病变的“金标准”，但由于其对壁内血肿不敏感[4]，并且为有创性操作，使其应用受限，导致对VAD的确诊率并不高。HRMRI已成熟应用于颅外颈动脉，能很好地行颅外段颈内动脉夹层的诊断和随访[5]。而国内外关于HRMRI对椎动脉夹层的诊断报道尚少，国内仅有少数个案报道[6]，其诊断价值需进一步探索。本次研究回顾分析近2 a南阳市中心医院临床中经HRMRI检查诊断的14例椎动脉夹层患者，总结其影像、临床特点，分析不同影像学检查诊断VAD的差异。

1 对象与方法

1．1研究对象收集2014-03—2019-11南阳市中心医院14例经HRMRI诊断的VAD患者，均行CDU、TCD、CTA检查，所有检查在发病后1周内完成。其中男12例，女2例，年龄15～70岁，平均47.5岁。

1．2检查方法

1．2．1 HRMRI检查：采用Siemens Verio 3.0T MRI扫描仪，常规扫描采用快速自旋回波序列，平扫包括T1(TR 450～600 ms，TE 14 ms)、T2WI(TR 300～5 000 ms，TE 90～120 ms)，质子加权像，脂肪抑制序列，三维时间飞跃法(three dimension time of flight，3D-TOF)MRA即“亮血”扫描，增强扫描为T1加权成像(T1weighted imaging，T1WI)。经肘静脉注射对比机Gd-DTPA，注射速率3 mL/s。

1．2．2 彩超检查：采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪进行CDU检查，选择4.0～8.0 MHz宽频线阵探头及2.0～5.0 MHz凸阵探头。常规检测双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉全程，记录椎动脉起始段(V1段)、颈段(V2段)及枕段(V3段)血管走行及管腔内回声，测量双侧椎动脉管径、舒张期末血流速度、峰值血流速度、血管搏动指数，分析血流频谱形态变化。TCD采用EME公司TC8080脑血流检测仪进行TCD检查，1.6/2.0 MHz脉冲波多普勒探头，对双侧大脑半球、双侧椎动脉及基底动脉进行检测。记录双侧椎动脉颅内段、基底动脉及双侧大脑后动脉的PSV、EDV、PI，并经颈动脉压迫试验证实后交通动脉的开放。

1．2．3 CTA扫描：采用64排螺旋CT，从主动脉弓至颅顶扫描。所有CT图像传至数据后处理工作站，采用最大密度投影、多平面重建及容积再现技术重建图像，并采集CTA轴位原始图像，轴位图像采用大窗宽、高窗位(W：1500 HU；L：450 HU)阅片。

2 结果

2．1临床表现14例患者临床主要表现为头晕11例，共济失调7例，构音不清6例，面部和(或)肢体麻木6例，肢体无力7例，枕部疼痛4例，偏盲1例，蛛网膜下腔出血1例，意识障碍2例。2例有明确颈部按摩史，1例有颈部外伤史，1例为游泳后出现，1例为麻醉手术后数天发现；余无明显诱因。合并高血压8例，高脂血症3例，高同型半胱氨酸4例，有吸烟史4例，饮酒史3例，余无特殊病史。头颅磁共振检查均有脑梗死表现，后循环均有梗死，小脑最常见(11/14)，发生率78.57%；2例合并前循环梗死；其中多部位脑梗死13例，单部位脑桥梗死1例。

14例患者28支椎动脉发现16支VAD，左侧8支，右侧4支，2例为双侧椎动脉同时受累；颅外段夹层8例，颅内段夹层6例；1例合并颈内动脉夹层，2例累及基底动脉；壁内血肿型夹层11例，双腔型夹层2例，合并夹层动脉瘤1例。

2．2影像表现14例经HRMRI诊断的VAD，影像学上有3种表现：动脉壁内血肿形成，双腔征，内膜瓣；强化序列显示动脉腔内高信号、双腔和血管壁强化，内膜瓣及壁内有新月形血肿为确诊依据。内膜瓣在T2WI显示更清晰，部分壁内血肿中也可见到。CDU诊断VAD可见到的直接征象：(1)椎动脉成双腔结构(真腔与假腔)；(2)壁内血肿，导致动脉不规则狭窄，远端逐渐变细或闭塞；(3)瘤样扩张：局部管腔外径增加，甚至瘤样扩张。间接征象：主要表现为椎动脉血流频谱呈高阻型改变。颅外段VAD 8例，CDU诊断7例，阳性率87.50%；6例颅内段VAD，经TCD检查表现为颅内段椎动脉流速增高或减低，声频粗糙伴湍流频谱，PI升高，呈高阻型频谱改变。其中1例为壁内血肿型，但血管通畅，诊断未提示夹层，复查时更换医师检查发现VAD。CTA诊断出4例VAD，影像表现：(1)双腔征、内膜瓣；(2)血管壁增厚，壁内血肿；血管腔呈偏心性狭窄或闭塞；(3)动脉瘤。2例为双腔型，另外1例根据影像特征考虑VAD，但无直接征象，还有1例为夹层动脉瘤。VAD的影像学表现见图1、图2、图3。

3 讨论

根据血管结构特征，VAD分为双腔型、壁内血肿型及夹层动脉瘤型[7-9]。本组病例中夹层表现为双腔型2例，壁内血肿型11例，发现夹层动脉瘤型1例。VAD的形成可能与肌纤维发育不良、感染、外伤等因素有关，颈部的过伸、过曲、旋转等动作可能是椎动脉夹层发生的原因和诱因[8-12]。椎动脉夹层容易发生在V2、V4段，本组病例中，7例发生在V2段，6例发生在V4段，分析原因可能与该段移动性大，易被邻近骨性结构损伤有关。椎动脉夹层主要的临床表现：(1)头颈部疼痛：自发性椎动脉夹层最常见的症状是偏头痛与颈部疼痛[10]；(2)后循环缺血性症状：头晕、复视、共济失调、构音障碍，运动和感觉障碍，耳鸣、听力下降，部分患者无临床症状，或仅有轻微的头痛、头晕等不典型临床症状[11]；(3)前循环缺血表现：自椎动脉夹层内的血栓脱落经后交通动脉至前循环，导致前循环梗死[12]。

HRMRI、CDU、CTA检查均可以诊断椎动脉夹层，但其诊断价值各异[3，13-14]。HRMRI序列可以显示椎动脉夹层内新月形血肿、内膜瓣和双腔征，且可多方位清晰显示血管壁病变，以及血管腔狭窄情况(图1A～C)。结合磁共振平扫，壁内新月形血肿、内膜瓣，为VAD的确诊依据。超声检查中14例患者颅外段VAD 8例，CDU诊断7例，诊断阳性率87.50%；另1例换医师复查时发现夹层，说明CDU对VAD的诊断与检查者经验和技术有一定关系。对于颅内段VAD，因受到检查窗影响，颈部血管彩超难以检测，需采用TCD，依据血流频谱的改变提示血管狭窄或闭塞，因不能明确显示血管壁的变化，易与动脉硬化引起的病变混淆。由于VAD以V2和V4段常见，CDU检查难以发挥诊断优势，因此未被推荐作为初发VAD患者的确诊手段[3，15-17]。但由于其检查方便、快捷、经济，特别是危重病人，可在床旁操作，是VAD首选的筛查工具[18-19]。CTA显示动脉夹层的征象包括血管外径增大和新月形血管壁增厚，出现偏心性狭窄是较可靠的征象[15]。CTA的横断面能够显示真腔、假腔、内膜瓣和血栓形成等表现，因此在诊断动脉夹层时，要重视CTA轴位原始图像的分析。通过多平面、多角度重建图像，可较直观地显示夹层的范围、程度以及管壁有无斑块钙化等，并可显示与骨性结构的位置关系[20-22]。本组CTA对VAD的检出率仅28.57%，分析可能与椎动脉纤细、夹层内血肿较小、CT的分辨率偏低有关。本组病例中1例CTA检查出左侧椎动脉V3段形态不规则，其轴位可见夹层表现，HRMRI可明显发现其壁内新月形血肿，CDU可见壁内血肿表现(图1)；另一患者CTA发现其VAD的双腔结构，轴位可见内膜瓣及双腔征，CDU证实双腔内有血流信号(图2)；1例患者CTA示双侧V4段狭窄，CTA轴位可见V4段管腔变小，可疑夹层，后经HRMRI证实双侧V4段壁内血肿表现，诊断为夹层，但CDU报告未发现夹层(图3)，也说明CDU诊断夹层具有一定的局限性。总之，HRMRI诊断VAD的阳性率与CDU、CTA相比较高，且影像直观性强、清晰度高、重复性好，在椎动脉夹层的诊断、随访方面具有明显的优势。CDU、TCD、CTA等检查方法可以评估管腔狭窄程度以及血流动力学状态[23-24]，而HRMRI是目前评估管壁结构及壁内成分的理想技术[3，25-29]。在无CDU、TCD、CTA提示病变性质的前提下，HRMRI可明显提高VAD诊断率[30]。

图1 1例患者CTA检查出左侧椎动脉V3段形态不规则，其轴位可见夹层表现，HRMRI可明显发现其壁内新月形血肿，CDU可见壁内血肿表现Figure 1 CTA of 1 patient showed irregular morphology of the V3 segment of the left vertebral artery，and its axial position showed dissection．HRMRI could clearly find its intramural crescent hematoma，and CDU showed intramural hematoma

图2 CTA发现另一患者VAD的双腔结构，轴位可见内膜瓣及双腔征，CDU证实双腔内有血流信号Figure 2 CTA found the dual-chamber structure of another patient's VAD．The endometrial flap and double-chamber signs can be seen axially．CDU confirmed that there are blood flow signals in the double-chamber

对于中青年缺血性卒中，特别是后循环多发缺血性脑卒中，伴颈枕部疼痛需考虑有无VAD[31-36]。HRMRI、CDU和CTA是诊断VAD的主要无创方法，不同的检查各有优缺点[37-42]。HRMRI诊断VAD清晰易辨，对血管壁及壁内成分可清晰显示，已成为诊断VAD重要的手段；CDU可作为颅外段VAD首选的筛查手段，对TCD、CTA检查发现性质难定的血管异常患者，选择HRMRI检查，可提高VAD的诊断率[43-46]。

图3 另一患者CTA检查示双侧V4段狭窄，CTA轴位可见V4段管腔变小，可疑夹层，后经HRMRI证实双侧V4段壁内血肿表现，诊断为夹层，但CDU报告未发现夹层Figure 3 Another patient's CTA examination showed bilateral V4 stenosis，the V4 segment lumen was reduced in CTA axial position，and dissection was suspected．Later，HRMRI confirmed the appearance of bilateral V4 segment intramural hematoma，which was diagnosed as dissection，but the CDU report did not find it