视频头脉冲TCD转颈试验鉴别前庭性偏头痛与颈性眩晕的价值

邵 良 薛海丽 郭啸鸣 杨家伟

南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001

头晕/眩晕为常见的临床症状，发生率20%～30%[1-2]，严重影响患者的生活质量，涉及多个科室，其表现多样，病因纷繁复杂，眩晕相关疾病的诊断一直困扰着广大一线医生。从实用出发，2015年国际眩晕疾病(ICVD)对前庭类疾病按发作类型进行了分类，分别是急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)、发作性前庭综合征(episodic vestibular syndrome，EVS)和慢性前庭综合征(chronic vestibular syndrome，CVB)三类[3]。其中EVS是一组反复发作的前庭疾病，只在发作期有症状，间歇期无症状，表现为EVS主要有良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)、前庭阵发症、上半规管裂隙综合征、惊厥发作、低血糖以及短暂性脑缺血发作等疾病[3]。具备体征EVS的患者一般诊断不难，患者常以其主要体征为由就诊相关科室，难的是如何诊断缺乏体征的眩晕病人。在反复发作性眩晕患者中，VM和颈性眩晕(cervical vertigo，CV)发作时均有EVS的特点，但却缺乏阳性体征，仅凭临床症状鉴别诊断VM和CV的确不易。目前临床用于检查前庭功能的手段，尚缺乏普遍应用、敏感性和特异性理想的前庭功能检测方法，近年来一种检测前庭功能的新方法—视频头脉冲试验(video head impulse test，vHIT)通过测量前庭眼反射(vestibular-ocular refex，VOR)增益，评估高频刺激下前庭系统6个半规管的功能[4-5]，同时结合广泛广泛用于临床的经颅多普勒试验(transcranial Doppler sonography，TCD)[6]，为VM和CV鉴别诊断提供了更具体、更客观、更可靠的诊断手段[7]。本研究通过对VM与CV患者进行vHIT和TCD转颈试验，旨在确定vHIT结合TCD转颈试验在鉴别诊断VM和CV中的应用价值。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2019-01―06在南通大学第二附属医院因头晕或眩晕的患者临床资料。VM确诊标准[8]和颈性眩晕诊断标准[9]。明确诊断前庭性偏头痛20例为A组(“可能的前庭性偏头痛”不列入本研究)，男8例，女12例，年龄16～66岁。明确诊断为颈性眩晕22例为B组，男13例，女9例，年龄21～72岁。2组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2前庭功能检查

1．2．1 设备：采用丹麦尔听美公司的type1085型眼球震颤描记仪(ICS Impulse system)：视频眼镜和耳遂听(Otosuite)前庭软件组成。

1．2．2 眼动测试：①凝视：操作者点击凝视项目，进入凝视测试界面，鼠标右键拖动绿框，保证眼球于绿框中间位置，调整阈值，使绿色十字光标能准确认到被受检者瞳孔，保证整个区域只有瞳孔是白色，其余为黑色。点击校准按钮，打开激光，嘱患者盯住前方水平位置的靶点，让靶点处于两个激光点的正中，叮嘱受检者等激光点来回闪烁时头不移动眼睛跟随激光点运动。点击运行，待校准对话框消失后即校准完成，点击接受。点击启动，让受检者注视前方水平位置靶点，记录20 s观察眼震波形。20 s后点击停止按钮。重新点击凝视，在方向栏中以此选择向左、向右、向上、向下，点击确认，让患者注视不同位置的靶点以完成所有方向上的眼震记录。②VOR检测：检查者点击VOR项目，进入VOR测试界面，嘱受检者盯住前方水平位置的靶点，点确认，点启动，双手摆动受检者头部左匀速右匀速转头运动(速度约为2 s一个周期)，记录20 s，点击停止。重新点击VOR项目，进入VOR测试界面，选择VOR抑制，嘱咐受检者停止墙上的激光红点，点启动，操作同VOR的操作一样，记录20 s后点击停止。③眼球偏转：点击眼球偏转项目，进入眼球偏转测试界面，嘱咐受检者用左右手在听到指令时来回遮盖左右眼，同时盯住靶点。指令发出时，操作者点击软件上盖住、不盖的按钮，发出一个指令点击1次，间隔时间为图上横坐标2个单位1次，记录20 s后点击停止。④眼跳：点击眼跳项目，进入眼跳测试界面，嘱咐受检者头保持不动，眼睛追随墙上不停变化的激光点，点击居中，点启动，记录20 s，点击停止。

1．2．3 被动甩头：A、B2组患者均进行vHIT。患者取端坐位，背对操作者，佩戴内置传感器的眼罩(均记录左侧眼动情况)，与固定点(视靶)距离1～1.5 m。按照软件要求进行校准后，分别对水平和垂直方向的三对半规管进行检测；水平半规管功能检测：嘱受试者头部略前倾30°，以获得更加敏感的VOR增益值，增益=(眼动速度/头动速度)。操作者从后方双手扶住患者下颌做水平快速的小幅度的向左或向右甩动头部(头动的角度为10°～20°，头动的峰速度>150°/s)。垂直半规管功能检测：分别于左前-右前、右前-左后两对半规管平面进行快速的、小幅度的向上、向下甩动头部(头动的峰速度>100°/s)。检测过程中嘱患者保持注视正前方固定视靶，颈部放松。眼罩固定紧密，检查者甩动的时机和方向无规律性，避免患者预判方向，采用Vestibular软件软件记录甩头开始后700 ms内的头部和眼球角速度(°/s)，结合手动去除异常无效的曲线，每侧至少20次有效甩动。

1．2．4 采集凝视测试数据：计算得出平均慢相角速度值(SPVx)，采集前庭眼反射(VOR)测试数据并实时跟踪显示眼动和头动的轨迹，采集反向眼偏斜(眼球偏转)测试数据，测得水平(HR)和垂直(VR)的平均眼球位置移动角度，采集扫视测试数据并实时显示眼球位置跟踪图，通过软件计算得出峰值速度、准确度和潜伏期，

1．3经颅多普勒检查TCD检测方法及标准，常规检测：采用德国DWL彩色TCD仪，患者颈部中立位，应用2MHz探头经枕大孔窗检测BA和双侧VA血流速度，包括收缩峰值血流速度(Vp)和平均血流速度(Vm)。转颈试验[10]：患者取坐位，嘱患者分别做头颈向左或向右转颈90°或至最大牵拉感，分别检测BA和VA的Vp和Vm。若转位时BA和VA的Vp和Vm，较中立位时同一动脉血流速度降低>20%即为转颈试验阳性。

1．4数据评估水平增益(1.0±0.20)、垂直增益(1.00±0.30)为正常值范围，超出此范围为异常增益值；水平VOR增益不对称<20%、垂直VOR增益不对称<25%为正常，判断为阴性结果，否则为异常，判定为阳性结果。左右不对称值越大，表明增益减少侧的半规管功能损害越严重。

1.5统计学处理所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，VOR慢相的增益值采用t检验，代偿性扫视阳性率和TCD转颈试验异常率，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1视频头脉冲试验A组VOR慢相的增益值较B组降低(P<0.05)，A组代偿性扫视阳性率较B组升高(P<0.05)；TCD转颈试验异常率B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2典型图例

2．2．1 前庭性偏头痛vHIT检测：见图1。

图1 前庭性偏头痛被动甩头VOR慢相的增益值左侧低于正常，左水平半规管功能异常Figure 1 The gain value of VOR slow phase of passive head shaking of vestibular migraine is lower than normal，and the left horizontal semicircular canal function is abnormal

2．2．2 颈性眩晕代偿性扫视：见图2。

图2 颈性眩晕代偿性扫视异常(阳性)Figure 2 Compensatory saccade abnormality of cervical vertigo(positive)

表1 2组VOR慢相的增益值、代偿性扫视阳性率及TCD转颈试验异常率比较Table 1 Compare of VOR slow phase and the positive rate ofcompensatory saccade and abnormal rate of TCDturning-neck test between A and B group

3 讨论

眩晕是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉，其病因诊断一直是临床难题，前庭系统病变是产生眩晕的主要原因。vHIT对前庭功能损害具有判断快速、简便高效的优势，已被许多医生知晓并应用于临床诊治眩晕，其原理主要是通过测量VOR增益，评估高频刺激下内耳六个半规管的前庭功能，vHIT运用高频、放松状态下被动甩头刺激，分别记录患者左、右侧水平、前、后6个半规管的VOR增益值及3个增益不对称值，VOR 增益值减低则提示相应半规管功能损害,不对称值大小提示单侧前庭功能损害程度。因其操作简便、快速、无创，对于眩晕的诊断有无可替代的价值。vHIT的优势为可以对前庭功能损害作出定位[11]。EVS是一组以短暂发作的眩晕、头晕、站立不稳为主要症状的综合征，持续几秒到数小时，偶有数天者，通常包括部分暂时的、短暂的前庭系统功能障碍(如眼震、跌倒发作)；也有部分症状和体征提示耳蜗或中枢神经系统功能障碍，EVS通常有发作性疾病引起的多次反复发作(诱发性或自发性)的特点。发作型眩晕的疾病中，梅尼埃病诊断较易，良性阵发性位置性眩晕近十多年也得到广泛关注，前庭阵发症、惊厥发作、低血糖等 EVS均有自身特征性的表现，诊断亦不难。与上述疾病相比，作为引起 EVS的第二大病因的 VM 诊断率却较低[12]，并未引起临床各科的足够重视，极易漏误诊[13]。流行病学调查显示，VM是继良性阵发性的位置性眩晕，成人终生发病率约1%，占各种眩晕性疾病的11.4%[14]，各年龄段均可发病，但常见于30～60岁人群，女性多见[15]。

VM症状变异度很高，主要临床表现各异：(1)前庭症状：表现为发作性的自发性眩晕、位置性眩晕或头动诱发性眩晕，部分患者发病后数小时至数天自发性眩晕变为位置性眩晕，40%～70%的VM出现过位置眩晕，但不一定是每次发作均出现。VM位置性眩晕的特点有别于良性阵发性位置性眩晕。其次，常见症状为不耐受头动，也就是头动时可诱发或加剧不稳，运动错觉以及恶心等症状。(2)视觉相关性症状：出现视觉诱发性眩晕，有移动的视觉环境诱发的眩晕。约50%出现外在眩晕的视觉症状，如视振荡。(3)耳蜗症状：主要包括耳鸣、耳内压感、听力减退，出现率约38%，在病程发展过程中没有或仅有轻微进展，电测听有助于与梅尼埃病区别。(4)偏头痛症状：畏光约占70%，头痛约占65%，畏声约占10%，畏气味约占15%，视幻觉约占10%。伴头痛的VM发作和伴头痛的VM发作均较多。眩晕与头痛之间的关系变异性较大，眩晕可发生在偏头痛性头痛之前、之后或同时3种常见形式，有时眩晕伴随的头痛很轻微，不如典型偏头痛发作时明显，部分VM患者从未同时发生过头痛VM的主导症状(眩晕而不是头痛)，因此要仔细询问与偏头痛有关联的畏光、畏声、畏味等情况。(5)自主神经症状：约95% VM患者出现恶心，50%出现呕吐。恶心通常较其他前庭疾病明显，在温度试验时VM发生恶心的概率4倍于其他前庭疾病。VM症状发作的时间为数秒(10%)、数分钟(30%)、数小时(30%)和数天(30%)，核心发作大多不超过72 h[16-17]。

VM发作期的体征：(1)眼球震颤是VM的常见的体征，可为外周源性或中枢性眼震，50%为中枢性自发性或位置性眼震，大多为水平性眼震，也可为垂直或旋转性眼震。(2)轻度视眼动异常：部分或者出现扫视性跟踪，尤其出现超过相应年龄范围的垂直扫视性跟踪。(3)轻度中枢性眼动异常：包括中枢性自发性眼震、位置性眼震和扫视性眼动异常，轻度占45%～63%。(4)诱发性眼震：50%出现摇头后眼震。VM发作间歇期一般无症状和体征，发作期的体征(眼前庭反射)乃为vHIT的病理生理学基础，所以前庭功能检测有无可替代的重要意义。前庭性功能检测，VM 患者有单侧或双侧前庭症状如单侧水平半规管功能减弱或双侧异常。行vHIT检测时至少在一项半规管功能试验中出现异常。

MV的发病基础为大脑相应皮层和外周前庭器官同时过度激活[18]。本研究发现，A组VOR慢相的增益值较B组降低(P<0.05)；A组代偿性扫视阳性率较B组升高(P<0.05)。VM组代偿性扫视阳性率增高，表明大脑相应皮层过度兴奋参与发病；同时VM组出现慢相的增益值降低，表明前庭传导束及外周前庭器官也被激活，从而证实VM中枢和周围前庭系统均参与VM发病，导致眩晕。

以往接诊头晕/眩晕患者，多数医师第一反应就是颈椎影像学检查，若有颈椎退变就归因于颈椎病引起的眩晕，实际颈椎退变比比皆是，到底与眩晕有何关系，何谓颈性眩晕，概念却较模糊[19]。CV应有以下特征：头晕或眩晕伴随颈部疼痛，头晕或眩晕多出现在颈部活动后，部分患者转颈试验阳性，颈部影像学检查异常：如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出，多有颈部外伤史，需排除其他原因[20-21]。CV多由颈椎病椎动脉型引起，根据第三届全国颈椎病专题座谈会纪要，颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、其他型(食道型、颈椎失稳型、脊髓前中央动脉受压型)、混合型七型。CV多由椎动脉型颈椎病引起，椎动脉通过颈椎横突孔，在椎体旁向上，当构椎关节骨质增生时会挤压或刺激椎动脉引起椎基底动脉供血不足产生眩晕；当颈椎退变时，椎节不稳，构椎关节松动或变位，可波及到侧方的上下横突孔，使横突孔之间相对位移加大，由此穿行的椎动脉易受刺激，可发生扭曲甚至呈螺旋状，同时椎动脉周围的椎神经丛可受到刺激，引起椎动脉挛缩，这样引起眩晕的机会更多[22-23]；除颈椎退变因素外，颈部肌肉、韧带肌肉、韧带的劳损、外伤也可以引发CV。颈椎退变引发CV在老年人常见，而颈部肌肉、韧带肌肉、韧带的劳损、椎神经受压而引发CV在青少年更多见，呈现迅猛递增态势[24-26]。许多青少年并无颈椎病变，而出现CV者，可能因目前手机互联网充斥生活、学习、工作、娱乐等方面，“低头族”长时间屈颈低头所致，需引起重视[27-29]。本研究发现，CV组VOR慢相的增益值基本正常，而代偿性扫视阳性率较VM组升高(P<0.05)，表明大脑相应皮层过度兴奋参与了CV的发病。CV的机制有三种病理机制参与，包括旋转性椎动脉闭塞、颈部交感神经损伤以及颈部本体觉损伤，当头颈转向一侧时，椎动脉受到牵拉或被压迫，在侧支循环缺乏的情况下，导致一过性后循环血流的下降，其本质为后循环缺血。TCD转颈试验正是基于这个原理。本研究TCD转颈试验显示，CV组TCD转颈产生头晕阳性率明显增高，而VM组TCD转颈产生头晕阳性率低。

vHIT结合TCD转颈试验表明VM既与大脑相应皮层过度兴奋有关，也与传导束及外周前庭器官被激活有关，而后循环血流无明显改变；而CV与后循环供血不足，大脑前庭相应皮层传导束功能异常有关，视频头脉冲试验和经颅多普勒转颈试验可用于鉴别前庭性偏头痛与颈性眩晕中导致的眩晕。