计算机辅助认知训练联合作业治疗对脑卒中认知障碍患者的康复研究

杜振峰 蔡 琛

郑州人民医院，河南 郑州 450003

认知功能障碍是一类常见的脑卒中后遗症，研究显示中国脑卒中患者发病3个月内认知功能障碍的发生率约为56.6%[1-4]。脑卒中认知功能障碍患者主要表现为计算障碍、记忆力障碍、空间定向能力障碍以及言语障碍等，严重影响患者整体功能的恢复[5-7]，因此对此类患者需进行早期治疗。近年来，随着医学技术的发展，计算机辅助训练治疗已广泛运用于临床。计算机辅助训练主要内容为结合理论、日常生活，以游戏方式对患者进行训练，由易到难，通过重复学习及训练，从而使患者受到重复的感觉刺激，提高认知、日常生活能力[8-11]。研究发现，相较于人工认知训练，计算机辅助认知训练可获得类似的临床效果[12-13]。而作业治疗是指有针对性、有目的地对日常生活活动、认知活动以及生产劳动等过程中选择一些作业对患者进行训练，从而改善患者症状、促进功能的恢复[14]。目前临床上已有研究探讨单纯计算机辅助认知训练或作业疗法在脑卒中认知障碍患者中的临床效果，但关于二者联合运用对患者影响的研究报道尚少。本研究通过探讨计算机辅助认知训练联合作业治疗在脑卒中认知障碍患者康复中的作用，旨在为临床上治疗脑卒中认知功能障碍患者提供依据。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2018-11—2020-05郑州人民医院收治的120例脑卒中认知障碍患者为研究对象，随机分为观察组(60例)和对照组(60例)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过院伦理委员会批准。

1．2纳入与排除标准纳入标准：(1)符合脑卒中相关诊断标准[15]；(2)患者生命体征平稳，病情稳定；(3)首次发作脑卒中，病程为2周～6个月；(4)通过蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评定为认知功能障碍[16]；(5)患者及其家属知情且同意。

排除标准：(1)发病前有痴呆病史或明显智力减退；(2)病情不稳定；(3)合并其他可能影响认知功能的疾病者；(4)存在明显意识障碍、视觉障碍、听力障碍或言语障碍者；(5)依从性差者。

1．3方法所有患者接受常规治疗，包括改善脑循环、调整血压、应用脑保护剂、维持水-电解质稳定等。对照组采用计算机辅助认知训练(六六脑脑康复系统)，由经过专业训练的治疗师指导患者进行训练，训练内容共包括6个部分：记忆力训练、感知觉训练、注意力训练、敏捷性训练、计算力与推理训练以及执行力训练。每日训练1次，每次30 min，每周5次，共治疗12周。

观察组在对照组基础上增加作业治疗：(1)上肢控制能力训练，包括肩关节伸展、肘关节屈伸以及腕关节伸展等；(2)精细动作训练，主要用于训练患者的眼手协调能力，采用跳棋、插木顶板、粘贴等作业形式进行训练；(3)认知训练，通过拼积木、拼图、学习标志、挑选物品、商店付费、物品分类等方式进行视空间和执行力训练；通过数学游戏、电脑游戏等进行注意力与计算力训练；通过编故事、分段背诵、完成规定的日常事务等方式进行记忆力训练；通过讲故事、读报纸、唱歌学曲等形式进行言语能力训练；通过告知具体作息时间，培养时间感进行时间定向训练。每日训练1次，每次30 min，每周5次，共治疗12周。

1．4观察指标于治疗前及治疗12周后通过蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估整体认知功能，采用数字广度(DS)、数字警觉测试(DVT)、数字符号测试(SDMT)评估注意力，采用连线测试(TMT)评估执行能力，采用改良Barthel指数量表(MBI)和功能独立评定量表(FIM)评分法评估日常生活能力和独立能力。MoCA量表[16]包括视空间能力、注意、言语、抽象、延迟记忆、定向能力等，总分1～30分，分值越高代表被测试者整体认知功能越高。DS量表[17]主要用于评估被测试者注意力和工作记忆，分为数字顺背和数字倒背两个部分，每回答正确1个记1分，分值越高代表被测试者注意力与工作记忆越好。DVT量表[18]主要用于评估被测试者注意力、抑制反应和协调运动、视觉扫描能力，被测试者所花时间越少、错误率越低代表被测试者注意力越好。SDMT量表[19]主要用于评估被测试者注意力、学习以及转换能力，总分1～65分，分值越高代表被测试者注意力与转换能力越好。TMT量表[20]主要用于评估执行能力，分为A和B两种，A部分要求被测试者将纸上25个数字按顺序连接起来，B部分要求被测试者将不同形状的25个数字按顺序连接起来，所需时间越短代表患者执行能力越高。MBI量表[21]主要用于评估被测试者基础生活能力，包括10部分，总分0～100分，分值越高代表被测试者日常基础生活能力越好。FIM量表[22]主要用于评估被测试者独立生活能力，包括6个方面，共18个项目，总分18～126分，分值越高代表被测试者独立生活能力越好。

2 结果

2．12组治疗前后MoCA评分比较治疗前2组空间执行能力、注意、抽象、延迟记忆、定向能力以及MoCA总分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组执行能力、注意、抽象、延迟记忆、定向能力以及MoCA总分均有所上升，且观察组各指标评分及总分均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2．22组治疗前后DS、SDMT及DVT评分比较治疗前2组空间DS、SDMT以及DVT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组DS、SDMT以及DVT评分均有所上升，且观察组DS、SDMT以及DVT评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2．32组治疗前后TMT评分比较治疗前2组空间TMT-A及TMT-B评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组TMT-A及TMT-B评分均有所下降，且观察组TMT-A及TMT-B评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 2组治疗前后MoCA评分比较 (分，Table 2 Comparison of MoCA scale scores between the two groups before and after

表3 2组治疗前后DS、SDMT及DVT评分比较 (分，Table 3 Comparison of DS，SDMT and DVT scale scores between the two groups before and after

表4 2组治疗前后TMT评分比较 (分，Table 4 Comparison of TMT scores between the two groups before and after

2．42组治疗前后MBI及FIM评分比较治疗前2组MBI及FIM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组MBI及FIM评分均有所上升，且观察组MBI及FIM评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后MBI及FIM评分比较 (分，Table 5 Comparison of MBI and FIM scores between the two groups before and after

3 讨论

脑卒中是一类常见的急性脑血管疾病，随着人们生活方式的改变，脑卒中发病率已成为中国居民病亡的首要原因[23-25]。脑卒中患者由于脑实质受到损害，导致认知功能障碍。认知功能中的记忆力、执行力、注意力、语言能力往往与日常生活能力密切相关[26-28]。因此，对脑卒中后的康复训练需强调患者的主动参与及认知的重要性。

中枢神经系统的功能及结构具有很强的可塑性，通过一定强度的学习及系统的训练，大脑半球受损脑区的功能可由附近未损伤的区域替代，最终促进神经功能部分甚至完全恢复。恢复脑功能的训练是认知功能再学习的过程，也是目前临床上公认的最佳认知康复手段之一。通过训练可促进大脑释放神经递质、重建神经网络，促进认知功能的恢复。随着计算机技术的发展，计算机辅助训练已广泛运用于临床。国外已有大量研究证实计算机辅助认知训练的临床效果[29-34]，而国内目前对于自主研发的系统临床研究尚少[35]。本研究选用的为国内自主研发的一类脑康复系统，相较于传统治疗手段，该系统信息量更大，且训练方式多样化、智能化。在治疗期间可随时评估患者的各项认知功能，并能根据患者的自身情况，如文化程度、职业习惯、生活环境等选择更加科学的治疗模式。作业治疗也是脑卒中患者康复治疗及功能恢复的重要治疗手段。该方式主要从患者的实际情况出发，确定患者的能力范围，从而建立科学的训练模式，与日常生活相结合，并对治疗内容进行合理性选择，有针对性地进行训练。治疗期间通过选择合适的劳动及文娱方式，让患者循序渐进行治疗，从而锻炼其自主能力及生活治疗。研究表明作业治疗有助于脑卒中患者认知及感觉功能的恢复，并改善患者沟通和社交能力，促进其康复[36-38]。因此，通过结合计算机辅助认知训练与作业治疗，是否可达到较为理想的治疗效果是本研究探讨的重点。

MoCA作为认知功能障碍的筛查工具之一，具有较好的敏感性和特异性[39-41]。本研究选用MoCA量表对脑卒中患者进行认知功能的评定，无论是单纯计算机辅助认知训练，还是结合作业治疗，脑卒中患者认知功能均有显著改善，且联合治疗的患者认知功能恢复情况更为理想。注意力为认知功能的基础，研究发现认知功能障碍患者易出现注意力障碍[42-45]，因此本研究选用数字广度、数字警觉测试、数字符号测试评估治疗后患者注意力改善情况，治疗后患者数字顺背、倒背、数字警觉测试及数字符号测试均得到显著改善，且联合治疗的患者改善效果更为明显，其可能原因为本研究对患者进行视知觉训练、听知觉训练以及持续性训练，将听、视等高级刺激融入训练中，并设计了不同难度的等级，循序渐进，为中枢神经系统提供更多的刺激，提高尚未丧失全部功能的细胞活性，促进突触的建立，构建新的神经通路。执行力的障碍为认知功能障碍最常见的表现之一，其往往影响人类训练、认知、情感等多个领域[36]。本研究选用采用连线测试评估执行能力，相较于单纯治疗，计算机辅助认知训练联合作业治疗的患者执行能力改善情况更为明显。研究表明脑卒中后认知功能障碍患者的日常生活能力将受到一定影响，而认知康复的目的即为帮助患者回归家庭与社会[37]，因此本研究选用采用改良 Barthel指数量表和功能独立评定量表评估日常生活能力和独立能力，计算机辅助认知训练联合作业治疗的患者生活能力及独立能力得到有效提高，说明联合治疗有利于患者日常生活能力的恢复。

计算机辅助认知训练联合作业治疗对脑卒中认知障碍患者的认知功能具有明显作用，可改善患者注意力、执行力、日常生活能力及独立能力。本研究也存在以下不足：未动态观察各量表评分变化情况；样本量为单中心、小样本，因此，仍需后续多中心、大样本量研究加以证实。