保乳切除术对乳腺癌患者生活质量及心理状态的影响

马赫男 刘真真

郑州大学附属肿瘤医院，河南 郑州 450008

乳腺癌是起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，目前在全世界范围内乳腺癌发病率已位居女性恶性肿瘤的第1位，是仅次于肺癌的第2位癌症死亡原因[1-2]。我国乳腺癌的发病率逐年上升，已成为世界上乳腺癌发病率增长速度最快的国家之一，其发病率以每年3%～4%的速度递增[3]。目前乳腺癌有两种主要的手术方式，即保留乳房乳腺癌切除术及乳腺癌改良根治术，两种术式对患者的治疗效果也都较为理想，大量的临床研究表明接受保乳手术联合术后放疗与改良根治术患者的长期生存率相同[4]。本文旨在探讨保乳手术在患者术后生活质量及心理状态(自尊、焦虑及抑郁)相较于改良根治术是否具有优势。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2015-01—2017-06郑州大学附属肿瘤医院确诊并接受手术的乳腺癌患者280例，病程均≥1 a，包括Ⅰ期及Ⅱ期患者；排除复发、转移或晚期乳腺癌患者、既往有精神疾病史或不愿意参与本研究者。纳入研究的患者年龄26～69岁，按照手术方式分组，其中保乳手术组150例，年龄26～67岁，平均45.8岁，均为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌；改良根治术组130例，年龄34～69岁，平均46.1岁，均为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌。2组一般资料无明显差异(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information of two groups

1．2方法

1．2．1 生活质量评定：采用经万崇华修订的中文版乳腺癌患者生命质量测评表FACT-B(functional assessment of cancer therapy-breast)评定患者的生活质量[5]。该量表共36个问题，包括生理、社会、情感、功能以及乳腺癌特异因素等5个方面的内容，以及不计入总分的两条附加条目，分值0～144分。FACT-B量表评分和生活质量成正比，总分及各维度得分越高表明患者的功能状况和生活质量越好。

1．2．2 自尊评定：采用国内心理调查使用最多的Rosenberg自尊量表(Rosenberg self-esteem scale，RSES)为自尊评定工具。该量表共10个项目，5个正向计分和5个反向计分，每个项目分为4级，即“非常符合”“符合”“不符合”和“很不符合”4个选项，分值根据选项确定。总分10～40分，分值与自尊度成正比，分值越高，自尊度越高。由于该量表是以西方人为对象制定的，我国相关研究者结合中国实际情况将第8题改为正向计分，一定程度提高了量表的适应性。该量表按总分值可分为：25分以下为低自尊，25～32分为中自尊，33分以上为高自尊[6]。

1．2．3 焦虑评定：采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety rating scale，HAMA)评定，共包含14个项目，所有项目采用0～4分的5级评分法：0分为无症状，1分为轻度，2分为中等，3分为重度，4分为极重度。总分<7分，没有焦虑症状；总分7～<14分，可能有焦虑；总分14～<21分，肯定有焦虑；总分21～29分，肯定有明显焦虑；总分>29分则有严重焦虑。

1．2．4 抑郁评定：采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)评定，共包含24个项目，所有项目采用0～4分的5级评分法：0分为无症状，1分为轻度，2分为中等，3分为重度，4分为极重度。总分<7分为正常；总分7～17分为可能有抑郁症；总分17～24分为肯定有抑郁症；总分>24分为有严重抑郁症。

2 结果

治疗前保乳手术组患者的生活质量(FACT-B量表评分)、自尊(Rosenberg自尊量表评分)、焦虑(HAMA量表评分)和抑郁(HAMD量表评分)情况与改良根治术组比较差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。手术完成后1 a，保乳手术组患者在生活质量、自信心和负面情绪改善方面明显优于改良根治术组(P<0.001，表3)。

表2 治疗前2组生活质量、自尊、焦虑及抑郁评分比较 (分，

表3 术后1 a 2组患者生活质量、自尊、焦虑及抑郁评分比较 (分，Table 3 Comparison of quality of life，self-esteem，anxiety and depression scores betweenthe two groups after treatment of 1

3 讨论

随着生物—心理—社会医学模式的不断发展，越来越多的研究发现患者心理因素对于疾病发生、发展、诊断、治疗和转归影响的重要性，提示临床工作者不仅要关注患者的生理疾病，同样要认识到患者的心理健康也是疾病治疗中的关键一环，对于罹患癌症的患者，心理问题显得更加突出[7-8]。

目前乳腺癌的治疗已日趋完善，形成了以其生物学特性为指导的多学科综合治疗，包括手术治疗、化学药物治疗、放射治疗及内分泌治疗等多种治疗方式[9]。乳腺癌术后配合化学治疗能显著提高患者的远期生存率[10]，但化疗期间往往伴随着诸多不良反应，如消化道反应、骨髓抑制、神经毒性以及脱发等，这些均对患者身体和心理产生不同程度的影响。研究表明化疗期间乳腺癌患者的恐惧、焦虑及抑郁情绪发生率较高，影响了患者对化学治疗的接受度和继续治疗的意愿[11]；还有研究表明不同化疗阶段及化疗药物对患者生活质量的影响也不相同，在化疗中期患者的生活质量水平最低，使用蒽环类药物患者的生活质量低于使用紫杉类药物患者[12]。放射治疗也是乳腺癌最重要的治疗手段之一[13]，保留乳房手术联合术后全乳放射治疗是目前早期乳腺癌的标准治疗方式之一，可降低局部复发率、提高远期生存率，疗效显著[14]。研究显示放疗相对于其他治疗方式更容易被患者所接受[15]，在放疗后期患者的焦虑水平并没有发生显著变化[16]。在乳腺癌中，肿瘤细胞与雌激素的关系密切，是性激素受体依赖型肿瘤之一，超过半数的乳腺癌为雌激素受体阳性型[17]。有学者发现内分泌联合新辅助化疗相较于单纯化疗可提高临床疗效、降低不良反应发生率以及增加生活质量[18]。

手术治疗是目前乳腺癌治疗的基础，随着对手术范围的不断探索研究发现，手术范围的扩大不仅没有提高患者的远期生存率，同时会造成更大创伤，增加术后并发症的发生率，影响预后以及生活质量[4]，所以乳腺癌的标准手术方式也从扩大根治术逐渐变为根治术、改良根治术以及现在的保乳手术，在不影响患者远期生存率的前提下将手术范围逐渐缩小。

生活质量是指一个人在社会生活和日常生活活动中的功能能力和主观感觉，是包括生物医学和社会心理内容的综合概念。生活质量包含一般健康状况、心理状况、社会生活状态及对生活满意程度等综合指标，被越来越多地用于癌症的综合评价[19]。随着乳腺癌诊断和治疗技术的不断进步，乳腺癌患者的生存期明显延长。同时乳腺作为女性的第二性征，乳腺癌相较于其他癌症有其特殊性，在乳腺癌的诊断、治疗及治疗后的过程中不仅会对患者的身体造成创伤，而且也给患者的心理健康和社交带来极大的影响[20-21]。因此，关注和提高患者的生活质量显得尤为重要[22-25]。

我国乳腺癌的诊断和治疗水平不断提升的同时，对乳腺癌患者的心理疏导和健康指导并没有相应的提升。既往研究表明保乳手术相较于乳腺癌改良根治术可有效改善患者的生活质量[26-27]。本研究在既往研究基础上同时对两种术式患者术后负面情绪进行评估，结果发现保乳组患者术后生活质量、自信心和负面情绪改善方面显著优于改良根治术组，与既往研究结果相同。由于乳腺是女性的第二性征，保乳手术可最大程度保留患者的乳房，利于改善患者术后的负面情绪[28-32]，并显著提高患者自信心。由于乳腺的部位特殊性，对于乳腺癌患者更应加强术后的心理疏导和康复指导[33-36]，能有效促进乳腺癌患者的躯体功能康复。而充分利用社会支持的良好资源，让患者更好地融入和回归社会，可真正意义上实现全面改善乳腺癌患者生活质量、改善负面情绪及提高自信心的目的。

在两种术式患者长期生存率相同[4]的条件下，保乳手术可有效改善患者术后的生活质量和负面情绪，并明显提高自信心，更值得临床推广。