埋藏式心脏转复除颤器的选择：单腔还是双腔?∗

张玉玫 刘汉雄 蔡琳

心脏性猝死(sudden car diac death，SCD)是心血管疾病的主要死亡原因，我国每年发生SCD 的人数约为54.4万[1]。在目前医疗水平下，预防SCD 最有效的措施为应用埋藏式心脏转复除颤器 (i mplantable cardioverter defibrillator，ICD)。

《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常患者处理和猝死预防指南》明确指出植入ICD 可用于SCD 的一级预防和二级预防[2]。国内相应的指南亦作了此推荐[3]。ICD 植入类型有单腔ICD 和双腔ICD，但上述指南均未对选择哪种设备类型进行阐述。笔者通过对比单、双腔ICD 的结构及功能、并发症、远期预后为临床医生在ICD 的选择上提供建议。

1 单、双腔ICD结构及功能

单腔ICD 的电极导线安置在右室，主要工作模式是当设备识别到心室跳动频率高于感知频率时，触发脉冲发生器，产生放电，使室性心律恢复正常，防止SCD 的发生。双腔ICD 由于增设了心房电极导线，提高房性心律失常的识别能力，从而减少不恰当放电。而且，对于伴有心动过缓需要起搏治疗的患者，双腔ICD 的心房电极导线亦可进行起搏治疗；此外，对于房性心律失常和心功能不良的患者而言，双腔ICD 的房室顺序起搏更符合生理性。然而，对于没有起搏需求及心功能不良的患者而言，是否需要安置双腔ICD还要需进一步研究。

2 并发症

2.1 气胸 ICD 的植入主要经锁骨下静脉途径，穿刺不当时可能发生气胸，多发生在静脉穿刺同侧，双侧气胸极为少见[4]。在植入心房电极时，心房壁被穿破时也会发生气胸。荟萃分析[5]显示单腔ICD 与双腔ICD 之间的气胸发生率差异无统计学意义(OR 2.12，95%CI：0.18～24.72；P＝0.55)。但此分析中3项随机对照研究样本量小(92例、102例、100例)，需样本量更大的随机对照研究来论证。美国NCDR ICD研究[6]纳入全国104 049例患者，结果表明单腔ICD 气胸发生率明显低于双腔ICD(0.36%vs 0.53%，P＜0.001)。另有纳入2 240例患者的研究表示，在不存在相关窦房结或房室结疾病的情况下，双腔ICD 系统植入术会增加围手术期的并发症，其中包括气胸[7]。ICD 用于一级预防的研究表示双腔ICD 中需要进行胸腔插管的气胸比单腔ICD 更多(0.61 vs 0.43，HR ＝－0.17，95%CI：－0.33～0.01；P ＝0.04)[8]。更多的研究表明双腔ICD 的气胸发生率高于单腔ICD。

2.2 导线移位 ICD 系统中，导线是最脆弱的部分，导线移位是ICD 系统致命的弱点。单腔ICD 只植入一根电极导线，理论上，和植入两根电极导线的双腔ICD 相比导线移位的风险更低。荟萃分析[5]显示单/双腔ICD 之间导线移位并无差异(OR：0.87，95%CI：0.32～2.47；P＝0.83)。但更多研究认为单腔ICD 导线移位风险低于双腔ICD。NCRD ICD 注册研究[6，8]都认为单腔ICD 导线移位风险较双腔ICD低(0.50%vs 0.88%；P＜0.001)。Peterson等[9]的研究也认为双腔ICD 导线移位发生率更高。

导线移位除了不能正常放电或产生误放电之外，还增加了导线移除或导线修复的工作量，这会增加其它并发症的发生。Epstein等[10]的经上腔静脉移除导线的研究中，18例发生并发症的均在双腔ICD 组中(P＝0.031)。

2.3 不恰当放电 不恰当放电不仅会导致患者焦虑，降低患者生活质量，而且会增加死亡和心律失常的风险[11－12]。对于植入ICD 的患者而言，ICD 既要正确放电，避免SCD，也要正确识别心律，减少因不恰当放电而造成的生理和心理不适。理论上双腔ICD 比单腔ICD 具有更好的快速心律失常识别机制，但双腔ICD 能否减少不恰当放电，不同研究结果不一。

前瞻性多中心单盲OPTION 研究[13]共纳入462 例患者，比较了单、双腔ICD 不恰当放电的发生率，随访27个月，双腔ICD 不恰当 放 电 率 比 单 腔ICD 低(4.3%vs 10.3%，P＝0.015)。OPTION 研究[14]的事后分析表示，与双腔ICD相比，单腔ICD 组在室性心动过速区(VT 区，心率170～200 b mp)不恰当放电率比心室颤动区(VF 区，心率＞200 bp m)更高(7.6%vs.4.5%，P＝0.016)，单腔ICD 与双腔ICD 两种治疗方法在VF 区无差异。这项结果也许会给两种设备的程序编程产生潜在影响。Briongos-Figuero等[15]进行了单、双腔ICD 不恰当放电的比较，在倾向性分数匹配分析中得出双腔ICD 与单腔ICD 相比具有更低的不恰当放电率(0.9%vs 11.8%，P＜0.001)，此外，在PRlogic中SVTli mit＞200 bp m 是不恰当放电的保护因素。

然而，其它研究则表明双腔ICD 对于降低不恰当放电并不优于单腔ICD。MADIT-CRT 研究[16]中比较了标准化单腔ICD 和双腔ICD，结果表明，双腔ICD 虽然不恰当放电率稍微低于单腔ICD，但并无统计学意义(12%vs 14%，HR＝0.95，95%CI：0.63～1.45，P＝0.95)。另一项美国注册研究表示[17]，平均随访(3.1±2.2)年，单腔ICD 和双腔ICD不恰当放电治疗并无明显差异(8%vs 8%，P＝0.54)。以色列一项大型回顾性研究中虽然表明单双腔ICD 在降低不恰当放电方面没有显著差异，但单腔ICD 与缺血性心脏病患者较高的不恰当放电率有关(HR：2.90，95%CI：1.0～8.5，P＝0.05)[18]。其它研究也表明单腔ICD 与双腔ICD 在不恰当放电方面并无明显差异[5，9，19－20]。

虽然部分研究认为单腔ICD 增加了不恰当放电，但通过以下方式可以降低其发生率：采用双区编程，在VT 区(一般是170～200 bp m)用抗心动过速起搏(ATP)治疗[14]；设置适合不同设备的基线参数[14]，当快速性心律失常持续一定的时间后再进行ICD 治疗(延迟治疗)[21]等。

3 预后

3.1 再入院率 植入ICD，除了降低SCD，减少患者因心血管疾病的再入院也是很重要的。再入院不仅增加医疗费用，也增加患者身心负担。研究显示，随访期间，单腔ICD 与双腔ICD 两种设备在患者再入院之间并无统计学意义[7－8，17－20]。此外，其它研究显示，在因心力衰竭再入院中，两种设备也无明显差异[17－18]。MADIT-CRT 研究[16]认为，不论是因心血管疾病还是全因再入院，单腔ICD 与双腔ICD两者之间并无统计学差异。所以，设备类型并不是患者再入院的主要因素。

3.2 死亡率 ICD 的植入主要就是预防患者SCD，降低患者死亡率。双腔ICD 相较单腔ICD 而言，会增加住院期间死亡率[6－7]，但单腔ICD 与双腔ICD 1年的死亡率之间并无显著差异(9.85%vs 9.77%；HR：0.99，95%CI：0.91～1.07；P＝0.79)[7－8]。更长时间的随访研究中，单腔ICD 与双腔ICD 死亡率之间也无明显差异[9，18，22]。

4 讨论

不管是在中国还是欧美国家，双腔ICD 的植入量都较高，且部分植入双腔ICD 的患者并无明确的起搏适应证[6，23－24]。但DAVID 研究[25]显示，对于没有明确起搏适应证的患者，植入双腔ICD 与增加心力衰竭住院率及死亡率相关。此外，在需进行SCD 一级预防但没有起搏适应证的患者中，双腔ICD 与更多的并发症相关，但在死亡率和再入院率方面，两种设备并无差异[8]。所以，对于没有起搏适应证又需要一级预防的患者而言，应该更加谨慎考虑是否需要双腔ICD 进行一级预防。

植入双腔ICD 的手术更为复杂，与手术相关的并发症也增多，除了气胸，导线脱落/移位等，感染、出血、血肿、静脉炎等手术相关并发症也较单腔ICD 多[6－8，17]。在随访过程中，设备相关的并发症如导线故障，设备更换、修复在双腔ICD 中更为多见，增加额外费用[7－8]。

虽然部分研究表明单腔ICD 会增加不恰当放电的概率，但随着技术的提升，更多的研究认为单/双腔ICD 在减少不恰当放电方面并无显著差异。

研究显示，SCD 一级预防中，多选用双腔ICD，然而却没有明确的证据支持这个观点[18]。此外，美国国家登记注册研究显示，在没有起搏适应证的一级预防患者中，有58%的患者植入了双腔ICD，这表明，设备的选择除了患者需求，医生的考量也很重要[24]。对于医生而言，应该根据患者自身情况选择更加适合患者的设备类型。