探讨艾滋病相关性急性肾损伤研究进展

祖力米拉·吐尔逊买买提，杜丹丹，舒占钧,2*

(1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第八附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

1 艾滋病定义

引起艾滋病的病原体是人类免疫缺陷病毒(HIV)。HIV 属于反转录病毒科病毒属。HIV 的两个抗原型(HIV-1 和HIV-2)，广泛分布及流行的艾滋病主要是由HIV-1 引起的。艾滋病病毒不是内源性传播的病毒，HIV 主要存在于携带者及病人的血液、阴道分泌物、精液、及脑脊液等中。当人体感染艾滋病病毒后，HIV 主要侵犯人体免疫系统功能，包括CD4+T 细胞、巨噬细胞、树突状细胞，同时也感染小神经胶质细胞和骨髓干细胞等。主要表现为CD4+T 淋巴细胞数目在短期内迅速减少为特征的急性感染，最终导致人体细胞免疫功能破坏而导致各种不可逆机会性感染和继发性恶性肿瘤、精神系统疾病的发生，或间接导致机体重要器官(心肝脾肺肾等)损伤，从而危机生命。世界卫生组织公布的2019 年全球10 大健康威胁中，艾滋病位列其中，足以表明艾滋病的诊治与预防继续受到了国际社会的极大重视。全球总计有3690 万存活者，然而在2017 年全球仍有94 万人死于艾滋病相关性疾病，新发感染病例仍达180 万左右，艾滋病流行的蔓延未得到最大程度的控制[3]。艾滋病(AIDS)疫情报告情况截至2018 年6 月30 日国家卫生健康委员会疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心最新数据显示，截至2018年底全国报告HIV/AIDS 存活患者861042 例，其中有关2018年AIDS 患者报告发病人数64170 人，死亡人数18780 人，占当年因传染病死亡总人数的80%，死亡病例数较2017 年上升了23%[4]。AIDS 的机会感染群表现为慢性消耗性疾病，如消化道症状、呼吸系统症状、泌尿系统症状及恶性肿瘤，其中常常继发到肾脏损害性疾病。HIV 感染者中，约30%病人可出现肾功能不全[5]。与未感染的普通人群相比，AKI 在艾滋病病毒感染者中发病率更高。AKI 往往会造成一些不可逆的并发症，然而这些并发症进一步会引发严重的后果，如终末期肾病。此时肾脏组织结构及功能发生相应的改变，常表现为水、电解质、酸碱平衡紊乱及免疫系统受损，和相关性性肾功能损伤，预后极差，终末期肾病是AIDS 末期死因之一。患者一旦发生HIV-AN(人类免疫缺陷病毒相关性肾病)，其肾功能急速衰竭最终导致死亡。AIDS 相关性急性肾损伤临床进展急速，一旦被诊断，多数患者数日至数周即可进入终末期肾病尿毒症期。之所以早期诊断及其治疗预防非常重要。

1.1 AKI 定义

急性肾损伤(AKI)是由各种因素引起肾脏功能在短期内(数小时或数天)急剧减退，氮质废物堆积、液体平衡、电解质紊乱、酸碱平衡失调、血清肌酐和尿素氮呈进行性上升高，常伴少尿或无尿为特征的临床综合征。符合一下情况之一即可诊断为AKI：①48 小时之内血清肌酐升高超过26.5umol/L；②血清肌酐超过基线1.5 倍；③尿量小于0.5mL/(kg.h)且持续6 小时以上。急性肾损伤可见于各种疾病，尤其常见于重症监护室、内外儿科及妇产科疾病患者，不同病因引起的急性肾损伤发病机制也有所不同，临床表示及治疗、预后也不同。

1.2 艾滋病相关性急性肾脏疾病

HIV 感染后引起的肾脏功能损害包括患者肾脏形态结构、生理病理及代谢功能的异常。急性肾损伤是HIV/AIDS 感染者的常见及较严重的并发症之一。其发病机制：①肾小管损伤：当AIDS 累及到肾小管时，淫肾小管阻塞和肾小管基底膜断裂引起的肾小管内液反漏入间质从而引起急性肾小管上皮细胞变形，坏死，间质水肿，肾小管阻塞，肾小球有效滤过率降低。 ②：肾小管上皮细胞代谢障碍[6]。HIV/AIDS 相关性急性肾损伤典型临床表现为大程度的水肿，少尿或无尿、大量蛋白尿，低蛋白血症。90%患者蛋白尿达肾病综合征水平(＞3.5g/24h), 甚至高达20g/24h。多在6 个月至1 年内进入ESRD[7]。典型的急性肾损伤病理特征是：光镜下见肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，小管腔管性阻塞。因此在AIDSV 感染患者中监测肾功能尤为重要。

2 中医学对艾滋病的认识

中医认为艾滋病是感受毒之邪，属于中医瘟疫或伏气温病[8]。历来医家认为机体得病不外乎正虚邪实，疾病的发生发展亦取决于邪正盛衰、阴阳失调等因素。阴阳平衡则机体无病，阴阳失调则机体得病。邪为各类致病因素，因邪伤正，正邪交争造成邪正盛衰变化。因此，艾滋病的发生发展是由内外因共同导致[9]。艾滋病病程长，病情多变，初起，即艾滋病急性期，“疫毒”侵袭，循肌表腠理而入，患者常有明显的外感症状，伴有发热、咳嗽、咽痛、口干等实证，此期患者体内正气尚足，抗邪能力较强，邪不胜正。到了无症状期，正邪相争，病邪由浅入深，病位由外而内，正气相对较盛，正邪相持时间较长，此期患者可有倦怠乏力、低热盗汗、失眠等轻微症状或无明显症状。直至艾滋病期，正气渐衰，邪气渐盛，逐渐耗伤 气血津液，消耗人体三焦元气，气血阴阳逆乱，气虚血瘀，痰湿凝聚，脏腑功能严重受损，出现各种机会性感染和肿瘤的发生，这是机体正气虚的结果。艾滋病疫毒潜伏于体内不断繁殖，逐渐消耗营血，渐耗正气，逐渐形成邪盛正虚之败势，以致于邪毒壅盛，内犯脏腑，外 侵肌肤，酿灼津血，日久则正气衰微，五脏虚损，气血津液耗尽，阴阳离决而亡[10]，因此，本病的病机为邪盛正衰，本虚标实。艾滋病患者体内存在的天然抗病毒免疫能力和自我修复 机制就是正气，艾滋病病毒即是邪气，两者相争，必有一伤，此病病势缠绵，正不胜邪，机 体渐虚，最后正气虚而亡[11]。

3 HIV/AIDS 相关性急性肾损伤的治疗

HIV/AIDS 合并肾功能损伤大多数是由AKI 发展而来，因此而要提高HIV 感染与肾脏损害之间的临床，组织病理、治疗及预防防治等认识，所以早预防防治，对艾滋病相关性急性肾损伤患者延长生存期具有很大意义。临床研究表明，HIV/AIDS感染患者应尽早开展HAART 治疗，可以最大限度的抑制病毒的复制、使病毒载量持续降低，使CD4+T 细胞、机体免疫功能能够尽早恢复、降低传染风险，并减少并发症的发生率。AIDS 患者接受ART 治疗减少病毒传播，有效率达96%，这一概念被称为“治疗即预防”[12-14]。人群普遍对艾滋病易感，个体感染病毒后，如果没有有效的进行抗病毒药物治疗，绝大多数在无症状期将发病甚至死亡。治疗上，艾滋病相关性急性肾损伤与一般肾脏疾病治疗方面有一定的相似之处。ACEI、ARB 类药物能降低肾小球内高压力，还能减少蛋白尿和组织细胞炎症反应和硬化缺血的过程，从而延缓肾功能减退。使用ACEI 和ARB 愈早，时间愈长，效果愈明显。除了药物治疗，肾脏替代治疗也是治疗HIV/AIDS 急性肾损伤选择之一。

4 HIV/AIDS 最新领域

《HIV-1 基因治疗研究进展》从 HIV 基因治疗的靶标、基于核酸的基因治疗策略、基于蛋白质或多肽的基因治疗策略3 个方面对当前HIV-1 基因治疗的研究进展进行概述，HIV 基因治疗的靶标包括病毒基因和细胞内靶标；基于核酸的基因治疗策略包括反义核酸、RNA 干扰、RNA 诱饵等；基于蛋白质或多肽的基因治疗策略包括细胞内抗体、多肽抑制剂、核酸内切酶、基因编辑技术。基因治疗是近年来 HIV 药物研究的热点，通过基因治疗或基因编辑手段来探索彻底清除HIV 病毒的方法，为基因治疗产品的研发提供了新思路[15]。

5 小结与讨论

艾滋病是危机人们正常生存的严重的公共卫生问题。在治疗艾滋病过程中，应尽早开展艾滋病防治宣传与学习，加强健康教育，关怀与不歧视艾滋病携带者及病人是预防控制艾滋病的重要措施，同时提高医护人员对艾滋病临床、预防防治及应用技能的培养以及心理、营养支持治疗。虽然HIV/AIDS 急性肾损伤患者临床疗效好，但患者病情多变，因此不可忽视。所以临床上尽早发现，尽早治疗防治，就能促进转归和延长生命，提高病人的生活质量。