结直肠癌盆腔廓清术后常见护理问题及对策

唐春燕，张惠芹，赵阳，郑美春

(中山大学肿瘤防治中心结直肠科，广东 广州 510060)

0 引言

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤，且发病率逐年上升[1]。初始诊断时有10%直肠癌患者为局部晚期直肠癌，约6%-10%的直肠癌患者会发展为局部复发性直肠癌[2-6]。肿瘤浸润盆腔广泛时，常需联合部分或全部盆腔脏器切除。全盆腔脏器廓清术是指整块切除肿瘤及远侧乙状结肠、直肠、膀胱、远侧输尿管、转移淋巴结、盆底腹膜、肛提肌及会阴组织等，男性包括前列腺及精囊腺，女性包括子宫及阴道。适用于盆腔内浸润广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌、盆腔巨大恶性软组织肿瘤等，尤其是盆腔内复发的恶性肿瘤[7]。全盆腔脏器廓清术是局部晚期直肠癌和局部复发性直肠癌重要的根治手段，但操作复杂、手术时间长，盆底修复困难，患者术后永久性结肠造口、泌尿造口，以及会阴部切口渗液较多等，其会带来较高并发症[8-10]，本组案例并发症发生率高达61.1%，给护理工作带来挑战，而高质量的临床观察与护理对策可以有效解决术后出现的问题，促进患者痊愈。本科室2014 年1 月至2020 年1 月对18 例结直肠癌患者行全盆廓清术后，取得满意效果，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

选择2014 年1 月至2020 年1 月18 例在我科接受全麻下行Mile's/Hartmann+肠粘连松解+全膀胱切除+回肠导管+结肠造瘘+盆腔重建术的患者。男15 例(83.3%)，女3 例(16.7%)。年龄31-70 岁，平均(58.4±10.7)岁。术前放化疗16 例(88.9%)，无放化疗2例(11.1%)；有手术史9例(50%)，无手术史9例(50%)；文化程度初中以下2 例(11.1%)，高中8 例(44.4%)，大学8例(44.4%)；NRS-2002 营养筛查评分≥3 分11 例(61.1%)，＜3分7 例(38.9%)；手术耗时6-15 小时，平均(7.86±2.04)小时，住院天数≥20 天。术后出现2 例腹胀、2 例肠梗阻、2 例肠漏/瘘、2 例盆腔感染、1 例泌尿造口瘘、1 例术后出血，1 例造口狭窄。经精心治疗和护理，所有患者的并发症都得到有效控制，1 例因肝转移胆汁瘀积黄疸加重，致肝衰竭最后死亡，其余17 个病例均康复出院。

2 患者术后出现的常见问题及护理对策

2.1 腹胀

腹胀主要是由于腹部膨胀，腹腔肠管内积气、积液所致。多因暴露、牵拉腹腔脏器、手术创伤、水电解质紊乱及麻醉药物等引起。患者术后伤口疼痛，患者活动减少，容易使肠蠕动减弱或消失。临床表现为肠功能减弱或消失，主观上感觉腹部的一部分或全腹部胀满，通常伴有相关的症状，如呕吐、腹泻、嗳气等，严重者影响患者呼吸甚至是术后的治疗效果。18 例中有2 例术后第6 天发生腹胀，停止排气排便。护理对策：(1)禁食；(2)监测腹围，定部位，测量腹部最突出的部位，标准位置为肚脐以下3 指的地方；定卷尺，测量时使软尺完全贴紧身体，但不要勒紧腹部，平视读数做好护理记录；(3)术后活动：术后当天麻醉清醒后指导患者床上活动四肢，注重关节部位的活动，每2h 转变体位，协助患者翻身；术后第1 天抬高床头30°，鼓励患者多半坐卧位；术后第2 天协助患者下床活动，患者术后第一次下床活动，先在床边坐2min，预防体位性低血压，观察无头晕方可下床，慎防跌倒；(4)胃肠减压，遵嘱予留置胃管。有1 例插入胃管后第1天24小时胃液2150mL，胃液较多，注意查看实验室结果，保持水电解质、出入量的平衡；保持胃管引流通畅，因胃液较多造成患者心理恐慌，及时对其进行病情解释。通过胃肠减压处理，该患者腹胀逐渐好转。另1 例患者留置胃管，胃液引出较少，腹胀未缓解，遵嘱通过胃管注入植物油，如橄榄油、花生油，每次胃管注入植物油后要夹闭胃管半小时至1 小时。造口治疗师予肠造口塞开塞露，观察造口血运，黏膜、排气排便情况；(5)超声药物透入治疗BID；(6)穴位按摩：按摩双侧足三里、内关等穴位，手法以点、按、揉的方式，由轻到重，以患者感到酸胀为度，每穴持续按摩5min，每次15-20min，BID，直至患者排气为止[11]。经上述保守治疗后，2 例患者腹胀缓解。

2.2 肠梗阻

全盆廓清术后，脏层腹膜缺损，难以关闭盆腔，盆腔旷置，易发生小肠掉入盆腔，形成机械性肠梗阻。肠梗阻是腹部外科手术较常见的并发症，术后早期肠梗阻一般是指发生于手术后1 个月内，绝大多数由手术后肠粘连引起，约占80%[12-13]，也是普外科临床病因复杂且难处理的疾病。18 例全盆廓清术2 例出现肠梗阻，1 例是术后7 天，骶前积液，造瘘口降结肠腔变窄，余结肠扩张、积气，人工肛门停止排气排便，造口水肿严重。另1 例发生在术后2 个月，腹痛、间接呕吐。护理策略：(1)按摩护理，使用热毛巾对患者腹部进行热敷，利用手指或手掌在患者腹部相关穴位进行有节奏的、反复的按压等，注意动作手法轻柔；(2)鼓励患者尽早下床活动，尽量控制说话时间，以防膈肌运动过度，致使腹胀加重；(3)人工肛门予以放置胃管一条，帮助排气排便，浓氯化钠湿敷水肿的造口。每班观察造口袋排气排便，水肿消退情况，胃管是否脱出；(4)遵医嘱使用生长抑素24 小时持续泵入或皮下注射；(5)注意水、电解质的补充，特别是钾的补充，要密切观察患者血钾浓度，结合血钾浓度和心电图结果，尿量＞30mL/h 来判断每日补钾量，输液速度要控制在80 滴/min； (6)此外肠外营养支持。先采取保守治疗方法，如症状无减轻或持续加重者，及时采用手术探查治疗。2 例患者经上述保守治疗肠道功能恢复。1 例行二次短路手术，解除梗阻，术后患者恢复良好。

2.3 肠漏/瘘

“漏”和“瘘”的区别：空腔脏器吻合口出现的泄漏，早期应称之为“漏”；晚期如穿破皮肤或邻近内脏，则形成真正的“瘘”，有瘘道，如气管食管瘘、直肠阴道瘘[14]。吻合口漏是盆腔廓清术后严重的并发症之一，其发生与肿瘤位置、年龄、BMI、肠梗阻、低蛋白血症、贫血等因素相关，年龄越大、吻合口的位置越低，发生漏的风险越高[15]，也可继发于感染。表现为腹部剧烈疼痛，查体可见腹部压痛，反跳痛及肌紧张，可有发热的表现，消化道内注入美兰，引流管内可见美兰可确定诊断或者行消化道造影检查等。18 例中有2 例患者术后出现肠漏/瘘。1 例是小肠吻合口漏，发生在术后第7 天，引流液酱色。另1 例是小肠瘘，发生在术后11 个月，出现下腹疼痛，原手术切口破溃渗液。术后18 个月症状加重，并出现粪渣样物从下腹部切口、原肛门会阴部切口渗出，考虑旷置坠入盆腔的回肠，穿孔、内瘘形成。后行短路手术-小肠侧侧吻合术。护理策略：(1)针对肠漏治疗的关键是禁食水，肠外营养，局部冲洗，充分引流，预防感染；(2)小肠瘘患者局部创面处理难度较大，肠瘘会产生大量刺激性脓液、消化液。墙式中心负压吸引有助于加快肠瘘愈合，临床应用价值较高[16]。取患者半卧位，将患者肠瘘创面开放后进行持续负压吸引，将墙式中心负压装置与吸引管相连接，将负压调节75-120mmHg，并采用生理盐水进行冲洗，若瞬间引出较多稠厚粪便，可将冲洗速度适当加快，确保盆腔引流的充分性。在持续负压作用下保持创面为真空状态，确保负压在正常范围内，避免吸引效果受到不良影响[17]；对持续负压引流部位进行密切观察，观察吸引液的颜色、性状、量，保持吸引的通畅，经常帮助患者变换体位，将软枕等放置于患者容易受压的部位，同时需要避免出现吸引管折叠、扭曲、堵塞；及时更换渗湿的伤口敷料，吸引袋的液体超过三分之二及时倾倒；此患者会阴处切口不断有渗液流出，加强瘘口周围皮肤护理，用生理盐水清洗会阴瘘口周围处皮肤，然后喷洒造口护肤粉，待充分吸收后喷洒生物流体敷料以形成保护膜，有助于缓解患者疼痛；(3)应用红外线烤灯照射盆腔以及会阴部位皮肤，确保瘘口周围皮肤清洁干燥；(4)监测患者生命体征，尤其注意体温变化，观察有无发热，白细胞情况，预防感染性休克；(5)遵医嘱予以消炎抗菌、生长抑制素治疗，实施全胃肠外营养支持干预；(6)心理护理：患者需要接受持续负压吸引，病程长，费用高，活动受限，容易出现情绪不稳定现象，护理人员及时给与患者安抚，告知治疗新进展，使患者看到康复希望，鼓励患者家属多安慰和鼓励患者，强化其战胜疾病的信心[18]。此患者持续冲洗直到术后第17 天带引流管出院。

2.4 盆腔感染

盆腔廓清术因手术时间长，手术范围大，患者术后体质较弱，恢复慢，易发生术后感染。最主要的是会阴部巨大死腔的感染，需较长时间引流。炎症长时间不愈，可造成癌肿复发[19]。18 例患者中2 例出现术后感染，1 例是术后第5 天诉左上腹疼痛，出现发热，体温37.5℃-39.0℃；第2 例发生在术后第8 天，发热，左侧臀部红肿热痛，穿刺抽出米汤样脓液500mL。护理对策：(1)观察引流管：患者放置引流管后，应确保其畅通，避免液体回流；(2)观察切口：每日观察腹部与会阴切口情况，记录引流液量、性状和颜色，观察会阴处切口及周围皮肤是否红肿热痛，是否流脓；(3)监测体温Q4h，查看血象结果，预防感染性休克；(4)感染处理：感染的主要征兆是敷料气味异常，应定时更换敷料；若出现切口小硬结或红肿等早期症状时，需要局部理疗或是热敷。若有脓液，将缝线拆除，早期行切口引流。若切口裂开明显，使用生理盐水及时清除坏死组织，再使用蝶形胶布交叉对切口行拉拢；(5)环境管理：病房定时通风，每日紫外线消毒1h 以上，限制陪护人数，预防交叉感染；(6)遵医嘱正确使用药物：复方氨基比林，抗生素退热抗炎处理，护胃、止痛等对症处理。

2.5 泌尿造口瘘

膀胱重建术中需小肠代膀胱，重建新膀胱，新膀胱与输尿管的吻合，缝合处可能出现漏尿[20]。尿漏入盆腔，易造成盆腔感染，延误治疗可能造成腹膜炎败血症和水电解质平衡紊乱，严重者甚至危及生命。尿漏早期临床表现盆腔引流管引流量增加或腹胀、盆腔积液，后期为水样腹泻和代谢性酸中毒[21]。发生吻合口漏后，主要采取保守治疗和积极手术治疗。当吻合口漏较小、患者全身症状较轻可先保守治疗；当保守治疗失败或患者漏口较大，预计早期内难以愈合；全身中毒症状较重、有弥漫性腹膜炎表现，则可行手术治疗。无论哪种治疗方式，均需早诊断早治疗，三分治疗七分护理，针对复杂的并发症特别需要辅以细致、高质量的专科护理，方能提高患者的治愈率。18 例全盆廓清术1 例出现腹壁切口裂开，输尿管回肠吻合口漏，该患者手术时间是18 例患者中最长的，达15 个小时。术后第7 天，因剧烈咳嗽，腹胀致腹壁切口撕裂，术后第9 天剧烈腹痛、尿少，右侧引流液淡黄色且量多，每日≥1000mL。本案例中予腹部沙袋加压保守治疗3 天无效后改行结肠部分切除+清创缝合+肠粘连松解术。护理策略：(1)术后予回肠导管护理，记录回肠导管长度，使用50mL 无菌注射器去掉针头抽30mL生理盐水冲洗回肠导管，并用吸痰器接无菌吸头吸出造口袋内的絮状分泌物，操作过程注意无菌、轻柔，并冲洗干净；(2)另外术后盆腔内存在较大的空腔，局部可有大量的积液，使用生理盐水持续墙式负压冲洗盆腔引流，保持回肠导管负压吸引和盆底引流管的通畅，妥善固定吸引管，防止脱管、打折及受压；(3)观察尿量和引流量颜色、量，及时调整冲洗速度，准确记录出入量及腹部等状况；(4)泌尿造口袋一旦松脱、卷边，及时更换造口袋，及时倾倒尿液，予造口保护粉涂抹保护造口周围皮肤；(5)密切观察病情、记录24 小时出入量及时发现异常并积极处理。经过76 天的治疗和护理，患者康复出院。

2.6 术后出血

当肿瘤浸润侧盆壁及骶前筋膜，尤其放疗术后复发肿瘤，切除十分困难，常发生骶前和侧盆壁静脉丛出血[22]。术后严密观察生命体征、引流液的颜色、性状和量。如果短时间内发现引流液颜色呈鲜红色，同时伴有血红蛋白下降、血压下降、脉搏加快等变化，警示术后吻合口出血。18 例患者中1 例出现术后出血，引流液颜色暗红，每天量≥250mL。护理策略：(1)吻合口发生大出血后，观察患者眼睑、嘴唇、指甲颜色是否苍白、四肢是否湿冷，警惕失血性休克。为预防休克，应快速建立静脉通道，维持血容量。补液遵循先晶后胶、先快后慢、见尿补钾等原则，同时注意维持水、电解质和酸碱平衡；(2)遵医嘱予止血芳酸+止血敏，卡络磺钠，巴曲亭等止血药静脉滴注；(3)密切监测生命体征，缩短监测间隔时间，视具体情况调整；(4)观察引流液的颜色、量，观察眼睑、嘴唇、指甲颜色，全身皮肤情况、血象结果，评估贫血程度。仔细聆听患者的主诉，有无头晕头痛症状；(5)遵医嘱正确输注血制品，严格执行不同血制品输血顺序；(6)密切观察病情，预防失血性休克，必要时使用升压药；记录24 小时出入量；对于紧张、焦虑的患者及家属做好安抚工作；对于盗虚汗较多的患者，及时更换汗湿衣物；(7)对于保守治疗无效需要手术止血的患者，做好术前准备，包括配血、皮试、备皮、术前宣教等，提前通知相关科室做好准备，比如手术室准备抢救物品和器械、麻醉科准备麻醉物品；相关人员如主刀医生、负责转送患者车床的输送队伍提前到岗；不论患者选择何种方式进行止血，均需防止再出血的发生，止血结束后，仍需密切观察止血效果。当发现脉搏加快、血压下降、神志淡漠、中心静脉压下降、尿量减少等容量不足的表现，引流管引出鲜红色血液样等症状，应及时告知医生。

2.7 造口狭窄

造口狭窄是术后常见并发症之一，是指造口开口变小，难以看见黏膜，或开口正常，但指诊时手指难以进入，肠管周围组织紧缩，常发生在术后数周至数年，发生率为6%-15%[22]。本组案例中有1 例术后第2 周发生乙状结肠造口狭窄，经手指扩张后，造口狭窄问题解决。主要护理策略是：为预防造口狭窄，待造口拆线后每日进行肛门扩张1 次，指导病人或家属用润滑剂涂抹小指，缓缓插入造口，切忌暴力插入，每次扩张时间为10-15min，持续数周后当小指能够轻松插入造口后更换食指或中指[24]。同时观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状；如果造口狭窄情况非常严重，就需手术处理，切除造瘘口周围瘢痕组织，重新做新造口。

3 结果

18 例肠癌盆腔脏器廓清术患者中，有11 例发生并发症，经过悉心护理和治疗，所有患者的并发症问题得到解决。1 例患者住院期间因自身病情恶化至死亡，其余17 例康复出院。

4 讨论

肠癌盆腔脏器廓清术是中晚期肠癌病人减轻症状、甚至根治肿瘤的唯一手段，因手术范围广、损伤大，易发生并发症，北京大学第一医院万远廉等[25]对局部进展期直肠癌98 例进行了盆腔廓清术，并发症发生率47.5%。本组案例并发症发生率61.1%，并发症发生高的原因，可能为患者病期较晚，除直肠癌外有一部分其他盆腔肿瘤，且大部分患者为放化疗术后，盆腔组织纤维化粘连较重[22]。一旦患者出现并发症住院时间延长，经济负担重，多会给病人的身心健康带来负面影响，因此需要护理人员通过专业知识，及早发现相关的并发症，熟悉发生的病因，识别临床表现，掌握处理流程，采取积极治疗和有效的护理应对措施，促进患者早日康复。