针刀整体松解术治疗膝骨性关节炎的作用及机制研究进展

季子谦，修忠标

(1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

0 引言

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是最常见的骨性关节炎，基于中国健康与养老追踪调查数据库结果显示，我国45岁以上人群有症状KOA 患病率为8.1%[1]。并且该病致残率高，严重影响患者生活质量，给患者带来重大经济负担。KOA 病理过程及发病环节较为复杂，目前尚不明确，普遍认为KOA 发病机制主要与生物化学因素及生物力学因素有关，包括膝关节生物力平衡、免疫反应、氧化应激、细胞因子、蛋白酶、性激素水平等[2]。针刀疗法将手术松解和针刺进行有机的结合，一方面发挥刀的作用松解局部挛缩、粘连的软组织，减轻膝关节内外张力，减少局部炎性物质及代谢产物堆积，达到“以松致通”的目的；另一方面发挥针的作用，通过刺激局部腧穴，疏通气血，活血化瘀，达到“通则不痛”的目的[3]。由湖北张天民教授基于“弓弦、网眼理论”设计的“五指定位法”针刀整体松解术治疗膝骨性关节炎，通过对膝部病灶点的松解刺激，解除局部异常应力，从而调节机械信号，一方面降低致痛因子的释放，发挥抗炎镇痛作用；另一方面软骨细胞、肌肉细胞的凋亡受到抑制，从而改善膝关节周围软组织的力学特性，使膝关节生物力学趋于平衡，达到延缓关节软骨的退变[4]。

1 针刀整体松解术概述

1.1 理论依据

弓弦、网眼理论认为膝骨性关节炎的发生是膝关节弓弦力学失衡。人体在自我修复过程中，在应力集中点形成粘连瘢痕，由此形成点、线、面、体的网状病理构架[5]。针刀整体松解术就是基于弓弦、网眼理论以及传统医学整体观指导下通过对膝关节周围病变处肌肉、韧带、肌腱的整体松解治疗，破坏网状病理构架，从而达到治疗KOA 的目的。

1.2 术式介绍

临床上为了快速、准确地对膝关节前、内及外侧主要关键病变部位进行体表定位，依据弓弦、网眼理论，设计了五指定位法[6]：患者取仰卧位，膝关节屈曲60°，双足平放在治疗床上。医生立于患者患侧，用同侧手掌心正对患者髌骨中心，五指尽力张开呈半屈位，掌根正对髌上囊，中指正对髌韧带中部，食指对应内膝眼，无名指对应外膝眼，拇指正对胫侧副韧带起点及股内侧肌下段，小指对应腓侧副韧带及髂胫束行经路线，食指下4cm 内后缘3cm 为鹅足囊点，用记号笔分别在上述7 点用甲紫溶液标记定位。通过针刀对膝关节周围软组织瘢痕挛缩的松解，解除局部异常机械应力，恢复膝部力学平衡，达到治疗该疾病的目的。

2 针刀整体松解术治疗KOA 抗炎镇痛作用及机制

KOA 疼痛是由一定强度的伤害性刺激作用于外周感受器，通过感受器换能后转变成神经冲动循相应的感觉传道通路传入中枢神经系统，经脊髓、脑干、间脑中继后直到作用于人体的大脑边缘系统和大脑皮质，然后通过各级中枢处理后产生疼痛感觉与疼痛反应[7-9]。炎症反应是膝关节周围组织发生渗出、粘连的启动因素，并且伴随KOA 的整个病程，血清和关节液中IL-1β、IL-6 及TNF-α中的含量增多与KOA 炎症的发生密切相关[10-11]。研究表明针刀整体松解术可以明显降低KOA 患者VAS 评分，具有显著镇痛作用[12-14]。目前关于针刀整体松解术的镇痛机制研究部分阐明了针刀整体松解术的镇痛机制包括中枢镇痛及外周镇痛。针刀整体松解术可以通过松解膝关节筋膜、韧带、肌腱、肌肉等软组织，使膝关节周围异常生物力消失，恢复其局部微循环，有利于炎性物质的吸收，缓解除膝关节的无菌性炎症，发挥抗炎镇痛作用。嵇波等[15]通过对大鼠的实验研究证实针刀整体松解术可能通过调节中枢神经系统5-HT和儿茶酚胺类神经递质的合成代谢，发挥中枢镇痛作用。大量研究表明[16-18]针刀整体松解术治疗可有效降低KOA 关节软骨中TNF-α、IL-6 的含量，减少炎症因子，发挥外周镇痛作用。

3 针刀整体松解术治疗KOA 软骨保护作用及机制

KOA 主要病理特点为关节软骨的变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘软骨下骨增生、骨赘形成，进而引起滑膜炎症、半月板损伤、游离体形成及关节外组织炎症等一系列病变[19]。KOA 患者软骨的退变与SOD 活力、NO 和TNF-α含量、MMP-3和TIMP-1 含量，MMPs/ TIMPs 平衡密切相关。KOA 患者病情越重，其SOD 活力越下降、NO 和TNF-α含量升高就越明显[20]。针刀整体松解术通过对KOA 病理构造的破坏，能够改善局部循环，减轻其肌肉痉挛，使膝关节受刺激和压迫的神经和血管得到松解，从而增强机体细胞免疫功能，加快血液中T 细胞的循环，增强SOD 的生物活性，抑制TNF-α和MMP-13 释放；降低关节液MMP-3 和TIMP-1 含量，并通过改善MMPs/TIMPs 平衡抑制软骨细胞外基质中蛋白聚糖、胶原的降解，抑制软骨基质促使炎症减少或消失，减轻软骨细胞外基质的降解，维持其结构的完整性，保护关节软骨，从而有效治疗和减缓 KOA 的发展[21]。姚振江等[22-23]均研究表明针刀整体松解术治疗可降低关节液MMP-3 和TIMP-1 含量，并通过改善MMPs/ TIMPs 平衡抑制软骨细胞外基质中蛋白聚糖、胶原的降解，使促使软骨退行性变的部分因素得到控制，抑制软骨基质的破坏，从而减轻关节软骨的降解与破坏。

4 针刀整体松解术治疗KOA 生物力学调节作用及机制

现代医学已明确生物力学因素是KOA 致病的主要原因之一，并且影响着KOA 的疾病进程[24-25]。KOA 的生物力学可分为软组织张力、关节生物力学、韧带生物力学。关节内的生物力学改变，往往影响行走方式，故研究中常以步态分析系统观察关节生物力学的变化[26-27]。针刀整体松解术松解膝关节周围软组织瘢痕挛缩，使其异常受力消失，有利于恢复拉应力及压应力的平衡，从而重新恢复膝关节的生物力学，最终达到治疗KOA 的目的。研究发现针刀整体松解术能够显著提高KOA患者患膝的屈、伸角度、行走速度、步幅及步行能力，并有效增强软组织刚度及变形能力[28-29]，改善韧带的拉伸、松弛、蠕变等力学特性[30]。

5 小结

综上所述，基于“弓弦、网眼理论”设计的“五指定位法”针刀整体松解术治疗膝骨性关节炎，能有效缓解KOA 患者疼痛和改善功能，临床疗效确切。其机制为针刀整体松解术通过对膝部病灶点的松解刺激，解除局部异常应力，从而调节机械信号，降低致痛因子的释放，改善肌肉韧带的生物力学性能抑制软骨及肌肉细胞凋亡，从而延缓关节软骨的退变和促进软骨修复。然而目前对于针刀医学理论研究、方法学、干预措施相关的项目仍未得到充分报道，研究报告质量应进一步提高以阐明针刀整体松解术治疗膝骨关节炎的机制，以便临床更好地推广应用。