林雁三期序贯疗法治疗溃疡性结肠炎经验

倪博文 李丰军 鞠晓航

(山东省威海市立医院中医科，山东 威海 264200)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，具体的发病原因尚不十分明确的疾病，其发病率和诊断率逐年增高，已成为消化系统常见病，并且具有癌变的风险，因此针对UC开展及时有效治疗具有重要临床意义[1-3]。

林雁，山东省威海市立医院主任中医师，山东省第四批五级中医药师承教育项目指导老师，山东名中医药专家。林雁从事中医临床工作30余年，擅长炎症性肠病、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、胰腺炎等消化系统疾病的中西医结合治疗，尤其对UC的治疗具有独到见解，并根据UC的病情变化提出三期序贯疗法分期辨证治疗。现将林雁三期序贯疗法治疗UC的经验介绍如下。

1 病因病机

林雁认为，UC病位在肠，与肝、脾二脏关系最为密切，基本病机是肝郁脾虚，痰瘀内蕴，内在因素是发病的根本，环境因素是发病的外在条件[4]。肝主疏泄，性喜条达，具有曲直刚柔之性，能升降畅达一身气血，促进脾胃升降运化，肝气冲和，气机畅达，则气血平和，血行不滞，肝气疏达，则脾胃健运，痰湿之邪不生。UC患者多平素情志不畅，肝气郁结，失于疏泄，导致脾胃壅滞，痰浊瘀血内阻，加之长期饮食不节，起居不时，情志刺激，肝气愈发郁滞，木不疏土，脾胃运化失司，阳明肠腑壅滞，经络痹阻不通，痰浊瘀血蕴结化热，肉腐成脓，发为本病[5]。林雁认为，UC发病活动期，患者正气尚充足，邪正相争剧烈，频繁出现，临床表现为出血量大、颜色鲜红等，类似外科阳证疮疡的特征；日久进入缓解期，病情趋于平稳，但元气耗损，体虚气弱，风寒之邪乘虚而入，蛰伏体内，壅滞肠中，如《素问·生气通天论》所言“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”，临床表现为血量不甚大、血色黯红、黏液血便等，类似外科阴证疮疡的特征。由于病位深浅、正气虚实、邪气盛衰之不同，UC病情演变过程中阴证、阳证可相互转化，如体质壮实之人便血日久，气随血脱，或是过用苦寒清热凉血之剂，湿热瘀毒蕴结之阳证可转化为寒湿瘀滞之阴证；也有的患者由于作息规律，食饮有节，治疗得法，正气恢复，阴证出阳，表现为半阴半阳证，甚至不少患者可获痊愈。

2 辨证要点

2.1 局部与整体辨证相结合 林雁强调UC的辨证需要将局部与整体相结合。局部辨证主要依靠问诊和望诊进行，通过问诊可了解大便的性状、颜色、排便异常感等。望诊主要是借助电子结肠镜的镜下，肠道黏膜与皮肤黏膜本是一体，是通过魄门向体内延伸的“皮肤腠理”，UC不同阶段肠道局部表现不一，通过望诊可以直观地了解病变部位的病理改变情况，明确病变性质，对于指导临床用药至关重要[6]。整体辨证主要依据为脉象，即所谓平脉辨证，问诊和望诊所得的症状、体征往往反映局部的病理、病性，而脉象则可反映机体整体的邪正盛衰，这是辨证论治的主要依据。UC活动期若左关脉浮滑数、弦数、洪大，则提示肝胆实热证，或湿热蕴结肝胆证，大便血多色鲜红，提示热迫血分，血热妄行，此时可选用白头翁汤清肝凉血治疗。活动期兼发热者，常表现为左关脉浮弦而数，据此脉象首选柴胡类方治疗，因柴胡辛凉，入肝、胆经，芳香透邪而无凉遏气血之弊，可清利肝胆而兼疏肝理气，最具代表性的首推大柴胡汤，常用于活动前正邪相争剧烈者。若UC病程进入缓解期，血弱气尽，正气已显不足，邪气稽留不去，正邪尚能彼此抗争但不剧烈，不是持续高热而是往来寒热，或呕而发热，头痛有热，热势不高，脉象浮滑数、洪大趋于缓和，而表现为脉浮或弦细，可选择小柴胡汤攻补兼施，清透余热。小柴胡汤也可治疗UC脉沉紧之阳结证，即阳气郁结证，若热证已不明显，可选四逆散治疗。其他柴胡类方，如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等同样可根据病程中临床表现及邪正虚实灵活选用。

2.2 主张阴阳辨证 林雁以UC临床症状及电子结肠镜下所见肠黏膜病理特点为依据，创造性地将外科疮疡阴阳辨证引入UC的治疗。临床上常根据UC的病情变化情况分为活动期和缓解期[7]，尚有部分患者病情介于二者之间，林雁将之称为活动后期，是UC从活动期向缓解期的过渡时期。林雁认为，UC活动期多起病急，便血多，颜色鲜红，脓液黏稠，镜下肠道黏膜充血、水肿、出血明显，属于疮疡阳证；UC缓解期多病程长，便血不多，以黏液为主，脓液稀薄，镜下肠道黏膜苍白、组织增生为著，属于疮疡阴证；活动后期则介于两者之间，属于疮疡半阴半阳证。林雁认为，阴阳辨证是八纲辨证的总纲，是对UC整体病性的把握，阴阳辨证以局部症状、体征为主，但不可单独以局部辨证作为依据，还须具备整体观念，全面掌握分析，不能只从局部着眼，要善于抓住疾病实质。林雁还指出，临床实际中UC的阴证、阳证可以互相转换，如治疗得法，体力恢复，可寒证化热，阴证转阳，病由厥阴而出阳，若治疗不当，滥用苦寒清热凉血之品或抗生素，日久热证寒化，阳证转阴，病由阳明、少阳进入太阴、少阴，因此治疗时应精准辨别。

3 治则治法

林雁临床从理肝脾入手，以阴阳辨证为法确立治则治法，提出活动期治宜凉肝止血，辅以健脾理气，若兼发热则应运转少阳枢机，透邪外出；活动后期治宜活血化瘀，温经通络，寒热错杂者当运转厥阴枢机，从阴引阳；缓解期病情趋于平稳，治宜温阳益气，托里透脓，同时兼顾肝肠同调，心脾并治。林雁在内治基础上，常根据UC病情不同阶段辅助以中医外治法治疗，活动期及活动后期加用中药灌肠以快速控制病情活动，缓解期则辅以温针灸、脐灸疗法以扶正固本。在UC治疗过程中，抓住活动期、活动后期、缓解期的证候特点，采用三期序贯疗法治疗，可提高辨证的精准性，增强治疗的针对性，进而提高疗效。

3.1 活动期(阳证)

3.1.1 凉肝止血行血，健脾理气 本法适用于UC活动期急性发作，出血量大、颜色鲜红，夹杂大量黏液，里急后重，舌质红，左关脉弦数或浮滑数者。林雁以白头翁加甘草阿胶汤为基础，联合芍药汤、大黄牡丹汤化裁，研制成凉肝调脾化瘀汤。药物组成：白头翁10～15 g，黄连3～6 g，黄柏6～10 g，炒白芍10～15 g，当归尾10～15 g，木香3～6 g，槟榔3～6 g，甘草10～20 g，阿胶(烊化)10～20 g，大黄6～10 g，牡丹皮10～15 g，桃仁10～20 g，败酱草10～15 g，仙鹤草15～30 g，生白术20～50 g，肉桂末(冲服)2～3 g。

白头翁加甘草阿胶汤出自《金匮要略·妇人产后病脉证治》，是在治疗“热痢下重”的白头翁汤基础上加甘草、阿胶而成。白头翁性寒味苦，专入足厥阴肝经血分，凉血逐瘀疗疮，《神农本草经》谓白头翁“主温疟，狂易，寒热，癥瘕积聚，瘿气，逐血，止痛，疗金疮”。林雁认为UC活动期急性发作，便血量大日久与妇人产后“下利虚极”机制相似，均为大出血后阴血大伤，故可异病同治。白头翁合黄连、黄柏则清肝凉血，厚肠坚阴；合甘草、阿胶则清肝而不伤正，凉血兼顾补血止血。加用芍药汤中白芍养血和营，缓急止痛；当归尾养血活血；木香、槟榔行气导滞，从而达到理气则后重自除，行血则便脓自愈的目的。加用大黄牡丹汤中大黄凉血逐瘀，通因通用，引湿热瘀脓外出；大黄合桃仁则活血之力益彰，合牡丹皮则凉血之功更著。再辅以败酱草清热解毒，排脓祛瘀；仙鹤草涩中有补，止中寓通，有补气止泻的功效；生白术较炒白术性滋润，燥湿健脾而无伤阴助热之弊；肉桂末防止大队苦寒之品凉遏气血。

3.1.2 运转少阳枢机，透邪外出 UC活动期患者若伴有发热、畏寒，则在凉肝调脾化瘀汤基础上加小柴胡汤合达原饮治疗。林雁认为，此种发热与小柴胡汤“往来寒热”的病机相符，即“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”(《伤寒论》第97条)，只是此时邪正搏结非在“胁下”，而在“肠腑膜原”。少阳为阴阳转化之枢，若病在阳而未能得到及时有效治疗，则邪陷于阴，病由阳证转化为阴证，邪气蛰伏阴分则缠绵难愈。小柴胡汤功擅从少阳透邪外出，其中柴胡透邪退热用量宜大，一般30～60 g，达原饮是为瘟疫秽浊毒邪伏于膜原而设，可开达膜原，辟秽化浊。发热之时正是邪正交争、阴病出阳之时，二方合用乘机运转少阳枢机，透邪外出肠腑膜原，以免邪气蛰伏，转为阴证，以致缠绵。

3.2 活动后期(半阴半阳证)

3.2.1 活血化瘀，温经通络 本法适用于UC活动后期出血量不甚大，血色黯红，黏液脓血相兼，舌质红或黯红，脉弦紧或弦滑者。林雁倡导久病多瘀之说，认为UC久治不愈，肠道反复出血，瘀血阻滞肠道络脉，若不能推陈致新，必致败血不去，临证治疗应以化瘀通络为主[8-9]。林雁以桃核承气汤、大黄牡丹汤合温经汤化裁，研制成下瘀暖肝煎，此期证候为半阴半阳证，故该方寒温并用。药物组成：桃仁10～20 g，大黄6～10 g，芒硝10～15 g，牡丹皮10～15 g，枳实10～15 g，吴茱萸6～10 g，肉桂末(冲服)2～3 g，生姜6～10 g，当归10～15 g，白芍10～15 g，川芎6～10 g，党参20～30 g，姜半夏6～10 g。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》指出久病多瘀，言“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之”。经过活动期急性发作后，UC患者阳证、热证已退，表现为“如热状”或是“无寒热”，脉象较活动期趋于和缓，此时林雁临证时常注意询问患者口渴与否，患者往往诉口渴而不欲多饮水，腹部似有胀满不适，即可断定有“瘀血”，治则为“当下之”，即通因通用，活血通络祛瘀。下瘀暖肝煎方中桃仁活血破瘀；大黄下瘀泻热，与桃仁合用，瘀热并治；芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泻热；牡丹皮凉血清热，活血散瘀。又因瘀血属阴性病理产物，即“阴伏”，故下法不可一味苦寒通下，又合温经汤而成温下之剂，吴茱萸可引药入肝经而暖肝，通利血脉；当归、川芎活血祛瘀，养血调经，下血而不耗血；白芍养血敛阴，柔肝止痛；生姜、姜半夏辛开散结，通降胃气，以助祛瘀调经；党参益气健脾，以资生化之源。辅以枳实破气除痞，消积导滞；肉桂末补火助阳，温经通脉。

3.2.2 运转厥阴枢机，从阴引阳 本法适用于急性发作期刚过，肌肤黧黑甲错、舌青、唇痿等瘀血证候不明显，而表现为大便带血不多，或以黏液便为主，口渴欲饮的寒热错杂证者。林雁认为，伤寒六经(三阳三阴)是邪正对比转化的6个状态，是对疾病的六大分类。太阳为大阳，太阳病时由于人体阳气旺盛，抗邪有力，邪气不易内陷脏腑，病情易愈；若阳气渐亏，正气不足，邪气深入，邪先入于腑，腑属阳，邪正相争表现为阳明病；阳气虚弱，勉强与邪气相争，互有胜负，表现为少阳病；阳气不支，邪气入脏，脏属阴，表现为太阴病或少阴病；若阳气渐复，阴证透露转阳之机，则表现为厥阴病。从阴阳之气转化的角度看，少阳乃阳证入阴之枢机，厥阴乃阴证出阳之枢机。故病在厥阴时应抓住治疗时机，争取透邪从阴出阳，防止邪气蛰伏阴分，以致缠绵[10-11]。针对半阴半阳证血瘀不明显，以肝脾不调、寒热错杂证为主，脉缓或滑者，林雁亦主张寒温并用，苦寒之品不宜多，增加透邪之品，选用乌梅丸合蒿芩清胆汤加减。药物组成：乌梅10～15 g，细辛2～3 g，桂枝10～15 g，肉桂末(冲服)2～3 g，酒炒黄连3～5 g，酒炒黄柏5～10 g，酒当归10～15 g，党参15～20 g，花椒3～5 g，制附子(先煎)10～15 g，干姜3～5 g，青蒿10～15 g，竹茹10～15 g，枳实10～15 g，陈皮10～15 g，茯苓20～30 g。

乌梅酸涩性温，入肝经、大肠经，《神农本草经》谓乌梅“主下气,除热烦满,安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌，去青黑痣，恶肉”，故可去肠中死血败肉；桂枝、花椒、制附子、干姜温脏祛寒止痛；细辛温脏祛寒，合桂枝可助阳气升发，透邪由阴分出阳；肉桂末益火消阴，温通血脉；青蒿乃辛凉之风药，善于清透络脉中之邪热，而无苦寒凉遏之弊；酒炒黄柏、酒炒黄连清邪热而燥湿；党参、酒当归健脾益气，补血活血；竹茹、枳实、陈皮、茯苓理气健脾，清热利湿，化痰祛痰，有助于减少便中黏液。林雁指出，为避免苦寒败胃凉遏气血，故黄连、黄柏入药时要以酒炒制其苦寒之性；花椒、细辛、肉桂、干姜味厚气薄，俱为温燥之品，可助阳气以治脏寒，防邪蛰伏阴分，但用量不宜过大，否则有竭阴之弊；党参、当归善补气血，可适当多用。

3.3 缓解期(阴证)

3.3.1 温阳益气，托里透脓 UC缓解期常表现为久泻，便溏，便中夹有黏冻，纳呆，肠鸣，腹胀，乏力，舌黯红，苔白腻或黄腻不燥，右脉濡细或沉细微弱。林雁认为，此属脾肾阳虚而寒凝于内的阴寒证。此时证候已从活动期的湿、热、毒、瘀，转化为寒、湿、虚、瘀，蕴结肠腑膜原肌腠，治疗可借鉴外科疮疡后期透、托、温、补法，方用黄土汤合托里消毒散加减，务必尽早祛风除痹，透脓外出，否则邪气留连，伏留阴分，缠绵难愈。药物组成：土炒白术50～100 g，制附子(先煎)15～30 g，熟地黄15～20 g，炒薏苡仁30 g，生黄芪60～120 g，党参20～30 g，当归10～15 g，川芎10～15 g，白芷6～10 g，皂角刺10～15 g，桔梗15～20 g，炙麻黄6 g，生甘草10～15 g。

灶心黄土原是黄土汤中的主药，但由于现代灶心黄土难觅，故林雁常以大剂土炒白术代替，谓白术乃王道之药，土炒之后更得土性之敦厚，代替灶心黄土最为合适，且用量宜大，认为若非重用土炒白术不足以实脾土以制水湿寒毒[12]；制附子温脾阳而补中气；熟地黄滋阴养血；党参、生黄芪、炒薏苡仁、当归、川芎健脾益气，固卫和营，正气足则透脓有力；白芷、皂角刺、桔梗清热解毒，托毒排脓，祛邪外出；炙麻黄外散肠道“皮肤腠理”之风寒痹阻，蜜制以防温燥伤阴；生甘草调和诸药。本方补益气血与托毒消肿合用，使正气充则祛邪有力，余毒随即外泄而疾病得愈。

3.3.2 肝肠同调，心脾并治 林雁临床观察发现，UC缓解期患者除消化道症状外，还多伴有失眠、焦虑、头晕等精神神经系统症状，且病情变化与患者的精神、心理、情绪等因素密切相关，分析其原因皆由病情日久，肝气不舒，肝郁脾虚，心神失养所致[13]，故治宜疏肝气，安心神，调营卫，常用柴胡加龙骨牡蛎汤合当归芍药散加减治疗。药物组成：柴胡10～15 g，桂枝10～15 g，生姜6～10 g，姜半夏10～15 g，茯苓20～30 g，党参20～30 g，黄芩3～6 g，熟大黄3～6 g，煅龙骨20～30 g，煅牡蛎10～20 g，当归10～15 g，炒白芍10～15 g，川芎6～10 g，炒白术15～20 g，炙甘草10～15 g。

林雁认为柴胡加龙骨牡蛎汤组方之妙在于柴胡与桂枝配伍，相得益彰，体现有三：一者桂枝味辛性温散，可助柴胡畅达少阳之气；二者桂枝芯色赤，入心营血分，可宣通经脉，助阳化气，与柴胡配伍，一入肝经气分，一入心经血分，此二味与党参、茯苓、姜半夏、生姜配伍则有肝胃(肠)同治、心脾同调之妙；三者桂枝性温，可制约柴胡、黄芩、大黄诸药之寒性，如此则肝气畅达，阳气升发，《素问·生气通天论》谓“阳气者，精则养神”。气郁日久多化热，故以黄芩、熟大黄清泻郁热，但用量不宜大以防阻遏阳气升发；煅龙骨、煅牡蛎重镇安神宁心；当归、川芎皆入肝经，活血养血，疏肝理气；炒白芍养血敛阴，柔肝缓急；见肝之病，知肝传脾，炒白术、炙甘草益气健脾，以防肝贼，如此则肝气舒而脾气和。

3.4 联合外治，内外兼施 外治法是中医学的重要组成部分，具有针对强、见效快的特点，与内治法联合应用，可以相辅相成。清·吴尚先《理瀹骈文》云：“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳,医理药性无二,而法则神奇变化。”

3.4.1 活动期及活动后期 林雁临床对UC活动期及活动后期常予中药灌肠辅助治疗，认为内服方偏重整体治疗，而中药灌肠偏重局部治疗，灌肠中药可通过肠道黏膜直接吸收，快速作用于病变部位而控制病情进展[14]。如此内外兼治，整体与局部相结合，进而提高疗效，临床常以白头翁汤合如意金黄散加减治疗。药物组成：白头翁10 g，黄连6 g，黄柏10 g，天花粉60 g，生大黄20 g，姜黄15 g，苍术10 g，厚朴15 g，陈皮10 g，清半夏15 g，甘草15 g，三七粉5 g，肉豆蔻5 g。中药保留灌肠，每日1次，至黏液脓血便明显减少为止。白头翁清热解毒，凉血止痢；黄连、黄柏清热解毒，燥湿厚肠；天花粉、生大黄、姜黄清热泻火，凉血解毒，消肿排脓；苍术、厚朴、陈皮、清半夏燥湿健脾，理气化痰，以绝生痰之源；三七粉活血止血；肉豆蔻温中行气，涩肠止泻；甘草清热解毒，调和诸药。

3.4.2 缓解期 林雁认为，UC缓解期由于病情迁延日久，肠黏膜表面已有炎性息肉或瘢痕形成，细胞增生，表明粗糙不平，此时黏膜吸收功能较差，故不再主张灌肠，而常以腹部温针灸、隔姜脐灸等进行扶阳固本调治，以期阴证回阳。常用穴位：天枢(双侧)、关元、足三里(双侧)、上巨虚(双侧)及神阙。天枢为大肠之募，位于脐旁，关元为小肠之募，位于脐下，二穴位于脐周可运转腹部气机。足三里擅治各种胃肠疾患，所谓“肚腹三里留”，可调腑助运。上巨虚为大肠之下合穴，可调理肠腑气机。林雁指出，由于UC缓解期多呈阴证寒证、寒凝血瘀的证候特点，温针灸可增强温阳通络的功效，化痰散瘀，上述穴位均采用温针灸法进行治疗。神阙穴位于腹部中央，连通五脏六腑，可调理全身气血，采用隔姜灸可大补阳气，以温阳散寒，善治阴证冷极。

4 小结

UC是一种消化系统慢性难治性疾病，单纯西医治疗不能满足临床需要，而中医疗法具有独特优势，在提高疗效、改善患者生活质量方面效果显著[15]。林雁深入研究UC的中医病因病机和发展规律，在治疗方面形成了独具特色的诊疗经验，根据UC不同时期阴阳证候的互相转化，采用三期序贯治疗，方能有的放矢，增加治疗的针对性。另外，现代研究表明UC的发病尚有免疫机制介导，发病与遗传、环境、情绪等多因素引起的免疫失衡有关[16]。因此，治疗时不能仅限于药物治疗，还应要求患者避免过度劳心劳力，指导患者调节情绪，合理饮食，起居有常，综合施治方能取得满意疗效[17]。

(指导老师：林 雁)