仇湘中教授基于“肝虚络痹”理论治疗青壮年非创伤性股骨头坏死经验※

郑 阳 陈 中 尹晨东 蒋盛昶

(湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208)

仇湘中教授，享受国务院政府特殊津贴，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师，湖南省名中医，国家中医药管理局中医药重点学科—中医骨伤科学科建设带头人。仇教授从事中医骨伤临床及科研工作近40年，临床经验丰富，擅长“从肝论治”骨伤科疑难病，总结出补肝健腰方、益肾健骨颗粒等经验效方，长期应用于临床，疗效显著。现将仇教授基于“肝虚络痹”理论治疗青壮年非创伤性股骨头坏死经验总结如下。

1 低龄化现状及其病机特点

1.1 低龄化现状 非创伤性股骨头坏死是股骨头内供血不足，骨细胞缺血、凋亡乃至骨髓受损，最终导致股骨头内部缺血性坏死，严重影响关节功能的一种难治性骨关节病。其发病机制尚未明确阐明，主要与长期饮酒和激素类药物的长期使用有关。有研究统计，非创伤性股骨头坏死的首发年龄向低龄化发展[1]。现代生活节奏加快，青壮年人群多聚餐、饮酒、吸烟，使得酗酒已成为我国非创伤性股骨头坏死的主要病因[2]。加上部分年轻人因特殊疾病长期使用激素，或有过长期使用激素治疗的用药史，导致青壮年股骨头易发生缺血性坏死。现代医学研究认为，青壮年群体在酗酒、激素使用等各类因素诱发股骨头缺血后，人体有较强的自我代偿能力[3]，往往掩盖其股骨头处疼痛及髋关节活动不利的情况，从而使患者忽略诊治，延长了其缺血性坏死的进程，进而导致该病的低龄化发病。中医学认为，当体内气血、阴阳失调时，若正气充足，可通过气血精气整体荣养从而缓解局部气血阴阳不调，即“正气存内，邪不可干”。青壮年脏腑精气旺，气血足，男子“三八”肾气平均，筋骨劲强，“四八”筋骨隆盛，肌肉满壮，女子“四七”筋骨坚，身体壮。青壮年人群较中老年群体脏腑精气充沛，气血相对充盈，故局部气血阴阳失调可通过经脉疏通得以调节，因此局部起病时未能及时司外揣内，以表知里，若耗伤过度，加之痰湿外邪入侵，痰瘀互结内聚，浊邪痹阻血脉，可久病伤本，发展为慢性股骨头坏死。可见，非创伤性股骨头坏死低龄化发病与青壮年人群气血精气相对充足、阴阳调节能力相对较强的特点密切相关。

1.2 低龄化治疗 大多数青壮年非创伤性股骨头坏死不适合直接进行手术治疗，因为青壮年患者术后仍需频繁参与到生活、工作中，并且对手术部位的保护不及老年患者，但对手术关节的损耗又远高于老年患者，加上术后并发症导致其远期疗效欠佳[4]。随着近年来影像学领域技术的发展，如核磁共振的临床应用为早期精确诊断非创伤性股骨头坏死提供了更多可能，这也使得青壮年非创伤性股骨头坏死患者获得了更多避免手术的机会[5]，因此青壮年股骨头坏死的治疗应从非手术治疗着手，对于早中期患者的治疗质量优化和生活质量提高均有可观效应[6]。目前，非手术治疗主要包括中医治疗、物理治疗、功能锻炼等，有研究显示中药可改善患者骨微循环，促进骨质修复，降低骨内压等[7-8]。

1.3 病机特点 长期饮酒或应用激素是青壮年非创伤性股骨头坏死的高危因素，酗酒易致湿热内生，痰湿困脾；激素治疗所致形体肿胖更与痰湿阻络、痰瘀湿停聚体内所致症状一致。青壮年人群先天肝肾不足致筋肉不荣，骨髓不充，较老年人而言，肝虚络痹更易成为该病的主要病机，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝血充沛，肝气疏泄调达，则肾气得充，肾精得满。故筋骨之动皆与肝之虚实密不可分，肝血虚，髓不得生，骨不得荣；肝气虚，气血同源，气行于血，血生于气，气机失调，血脉失养，则瘀血内停，脉络痹阻，久之骨枯髓空，进而导致其失司坏死。《素问·痿论》有言“宗筋主束骨而利机关也”，《素问·长刺节论》指出“骨重不可举，骨髓痠痛……名曰骨痹”，本病发展初始阶段以骨髓失荣、关节痠痛为主[9]。《素问·评热病论》云“邪之所凑,其气必虚”，青壮年患者长期感受痰湿瘀毒外邪入侵，加之长期饮食不当、生活环境过寒过湿等不利影响，导致痰湿瘀毒内停，经络痹阻不通，气血阴阳失调，从而导致气滞血瘀，聚伤于骨，久之骨髓失养、坏死，引发本病。综上可见，青壮年非创伤性股骨头坏死的主要内因是气虚血瘀，筋脉痹阻失养，外因是长期受痰湿瘀毒外邪入侵，加之风寒湿邪再入[10-12]。

3 “肝虚络痹”理论

《素问·六节脏象论》载“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，《素问·脉要精微论》曰“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，论述了骨从衰老、受损到发病均与肾关系密切，肾藏精，精生髓，髓养骨。伤骨必伤及肾，肾虚必累及骨。非创伤性股骨头坏死病机本虚标实，主要以肝肾亏虚为本，痰湿瘀毒内停、气滞血瘀为标。仇教授认为，当代年轻人作息欠规律，常熬夜耗血伤神，情绪或喜或怅，耗伤心神，而肝与心的关系主要体现在肝血充足，肝气疏达，脉行充盈，心脉得以滋养，心神得明。“肝肺之间，左升右降”，肝肺之调和主要体现在气机调达。青壮年缺乏自我约束，吸烟，缺少运动，心肺功能下降，心神不宁、肺气宣发肃降失司均会导致肝、肺、心不调。肝主疏泄，脾主运化，熬夜、饮酒、夜宵均会导致脾失健运，中焦患病。肝疏泄调达，则脾运化健畅，脾气健运，则肝气舒。脾主统血，气血统摄得当，封藏于肝，肝脾失调，肝血失于荣养，外加患处气滞血瘀，不通、不荣则痛。由此可见，青壮年人群对心、肺、脾的耗伤皆与肝形成二者皆虚的情况，即肝虚形成。根据青壮年脏腑生理特性，作为先天之本的肾常处于相对充足状态，精血同生，乙癸同源，青壮年人群相对不易重视自身之本，肝气足但易上逆，肝血藏但易耗伤，因此肝更易成为本虚标实之主，并且对疾病发展、预后起主导作用。《素问·痿论》提到“筋痿者，生于肝使内也”，筋为肝所主，不良生活习惯致肝血虚、阴虚、气虚，再遇风、寒、湿外邪入侵，经络痹阻不通，气血瘀滞，继而发生肝虚络痹。慢病久病耗伤先天之本，又耗肝伤血伤气进而伤筋，经久未愈，入里伤骨，肝虚络痹日久，必伤其同源，筋痹、骨痹进展成骨蚀。

4 针对“肝虚络痹”用药特点

4.1 以肝为重，因人制宜 仇教授从肝论治骨伤疑难病症多年，成效显著[13-15]。仇教授治疗青壮年非创伤性股骨头坏死最常用的药对是酸枣仁、木瓜，《神农本草经疏》指出“酸枣仁，实酸平，仁则兼甘……故久服之，功能安五脏”，酸枣仁补肝敛阴养心，木瓜行滞除痹祛湿，活络舒筋。青壮年非创伤性股骨头坏死大多为慢性病，需进行由标到本、局部到整体的全面调理。青壮年男性发病多与饮酒有关，长期饮酒、饮食不节致中焦脾胃痰湿困阻，中焦湿阻，运化失司，气机郁滞，肝脾不调。“见肝之病，知肝传脾”，此类患者中焦痰湿困阻较重，故在补肝同时用健脾化痰祛湿药物，如法半夏、白术、茯苓、薏苡仁等。阳偏亢、阴偏虚患者往往子病及母，应加滋敛阴精、平调肝肾药物，如山药、山茱萸、牛膝等。女性患者肝虚大多以肝血虚、肝气虚为主[16]，治则为补肝同时要注重调补气血，补气行滞，温经散寒。若气虚血瘀，应祛瘀不伤正，可用三七配当归补血祛瘀，黄芪配党参补气行血；若气机郁滞可用木香、陈皮、三棱行气止痛。肝血虚患者则补血柔肝，养血敛阴，用熟地黄配白芍、当归。发病较早、病程较长的青壮年患者，均肝肾不足，还应调补肝肾，可用黄精、熟地黄、续断、杜仲平补肝肾，养精填髓。女性患者也应注重肾阳调补，可取二仙之意，仙茅、淫羊藿加入方中，意在以平和之力调补肾阳，温经散寒，忌攻补太过。

4.2 擅用虫类药，标本兼顾 仇教授认为，青壮年非创伤性股骨头坏死病情稳定后，因天气变化、神疲、劳累等因素导致病情复发甚至加重的情况屡见不鲜。叶天士《临证指南医案》云“邪留经络,须以搜剔动药”“借虫蚁搜剔以攻通邪结”，因此仇教授针对青壮年非创伤性股骨头复发原因加用虫类药，寒湿较重者以桂枝、肉桂温经散寒，配合威灵仙、伸筋草、萆薢祛湿通络，加乌梢蛇、地龙祛风通络；若患者病势较急，瘀毒聚结较重，加炮穿山甲、全蝎、蜈蚣加大攻伐之力化瘀伐毒，透骨通痹。虫类药常引起患者肠胃不适，可加黄柏、白术、薏苡仁健脾，甘草调和诸药，减轻毒副作用，白芍缓急止痛。虫类药搜风通络，配合止痛化瘀、通经散寒等药治疗急症之标，以肝为主，辨肾之虚实，同时注重后天之脾，诸脏调和，标本兼顾。

4.3 痰虚瘀皆辨，分主次 仇教授认为，青壮年非创伤性股骨头发病患者，长期感受痰湿瘀毒外邪入侵，在攻伐解毒、补肝益肾标本兼顾之时，内在痰、虚、瘀三者之间的主次关系及标本轻重亦应作为前期辨证施治的思考重点。男性患者大多因肥胖或饮酒饮食不当导致痰湿较重，脾主运化功能受碍，致中焦运化失司，脾胃较虚，治疗应注重健脾祛湿，化痰通络；女性患者由于其特殊生理功能，大多情况下气血相对较虚，应考虑气血亏虚所致血瘀阻络可能为主要病机，治疗应调和气血。长期感受外邪，本虚者当先扶正求本，兼攻伐瘀毒痰湿，本弱则攻缓；本未虚者则以固本、攻毒为主，本实则攻劲。因此，仇教授认为仔细辨别患者痰、虚、瘀三者关系及主次是本病前期制订合理治疗方案的关键。

5 典型病例

赵某，女，28岁。2018-02-06初诊。主诉：右下肢乏力，间断疼痛发作5年，加重3 d。现病史：患者5年前因长期熬夜、聚餐饮酒后开始自觉臀部及髋部痠胀疼痛不适，右侧较为严重，右髋部胀痛显著，劳累后明显，并伴乏力，偶有刺痛感。自行休息后疼痛缓解，未予重视。3 d前因气温骤降，自觉感寒后开始再次出现上述症状，且较前加重，臀部、髋部痠胀疼痛感持续，休息不得缓解。MRI示：右股骨头坏死。遂求中药保守治疗。刻诊：患者精神一般，易疲倦，活动乏力。右臀部、髋部痠胀疼痛不适，轻微体力劳累后加重，偶有头晕，目睛干涩，视物轻微模糊，久坐后胁肋两侧常感满闷不舒，休息后可缓解，常口干，偶有口苦，食纳可，夜寐正常，小便正常，大便偶干，2日1次。舌淡红，苔薄白，脉细数。查体：右侧髋关节“4”字征诱发髋部轻度疼痛，双下肢肌力正常，足背伸、趾前屈正常；屈膝屈髋试验正常。西医诊断：非创伤性股骨头坏死。中医诊断：骨痹。证属肝虚络痹。治宜疏肝理气，通痹止痛。予补肝健腰方。药物组成：生黄芪15 g，三棱10 g，白芷10 g，牛膝15 g，威灵仙15 g，淫羊藿10 g，熟地黄30 g，全蝎4 g，炮穿山甲2 g，鳖甲10 g，知母10 g，炒白术15 g，酸枣仁15 g，党参15 g，杜仲15 g，生甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用15剂。2018-02-21二诊，患者诉乏力较前减轻，仍右髋部疼痛，舌脉大致同前。药物组成：生黄芪15 g，三棱10 g，阿胶10 g，泽泻10 g，延胡索15 g，仙茅10 g，熟地黄30 g，鳖甲10 g，酸枣仁15 g，珍珠母30 g，全蝎4 g，炒白术15 g，防风10 g，炮穿山甲1 g，独活10 g，牛膝15 g，薏苡仁15 g，生甘草5 g。服用30剂。2018-03-23三诊，诉乏力基本缓解，劳累后右髋偶有疼痛。予补肝健腰方合桃红四物汤加减。药物组成：生黄芪15 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，党参15 g，木香10 g，砂仁5 g，茯苓10 g，白芷10 g，徐长卿15 g，熟地黄30 g，淫羊藿10 g，白芍30 g，杜仲12 g，酸枣仁10 g，生甘草5 g。服用30剂巩固疗效。随访2年，患者自诉日常生活基本正常，患处无明显疼痛、乏力不适。2020-01-08四诊，患者受凉后自觉右髋疼痛不适。予补肝健腰方加减。药物组成：生黄芪25 g，丹参15 g，熟地黄30 g，肉桂3 g，党参15 g，砂仁6 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，炒白术30 g，炮穿山甲3 g，牛膝15 g，独活10 g，补骨脂10 g，薏苡仁25 g，杜仲12 g，酸枣仁15 g，木瓜15 g，白芷10 g，白芍25 g，生甘草5 g。服用30剂，未复诊。随访6个月，患者诉右侧髋部疼痛感逐渐消失，活动情况正常。

按：本例患者问诊得知既往有熬夜、饮酒史，长期大量饮酒是股骨头缺血性坏死的主要发病因素。该女性患者素体偏虚，长期饮酒所致痰湿瘀毒体内停滞，痹阻经脉致其不通，气不通，血不荣，熬夜日久致气血阴阳失调，从而导致股骨气滞血瘀，久之骨髓失养、坏死，加之劳累，正气渐衰，风、寒、湿等外邪入侵后，痠胀疼痛等不适症状得以加重。患者初诊时考虑寒邪侵袭，凝聚于髋，寒凝经脉，气血瘀滞，不通不荣，疼痛明显，病情相对较急，结合痰虚瘀辨证。患者长期熬夜，耗气伤神，心神俱虚；长期饮酒致痰湿内聚中焦，耗伤脾胃，脾胃运化失司，两脏伤久皆会形成肝虚，进而形成络痹，结合舌脉，患者当时除急症外伴有气血两虚，气虚较甚，经气难行，血瘀停滞。故方中黄芪、党参补气；配合三棱、白芷、延胡索破血行气，消瘀止痛，兼散寒解表；重用虫类药全蝎、炮穿山甲攻伐解毒；威灵仙助其攻伐之时通经活络；再配合酸枣仁、白芍、生甘草敛阴柔肝，缓急止痛，进一步减轻患者疼痛不适；鳖甲、淫羊藿、杜仲、熟地黄扶助肝肾，调节气血阴阳；少佐知母凉润平衡行气攻毒药物之温燥。全方内外标本兼顾，着重攻瘀伐毒，缓解症状。二诊时患者髋关节痠胀刺痛、乏力症状较前减轻，表明气滞血瘀情况缓解，故炮穿山甲减半，降低了虫类药攻伐络痹之劲，继以黄芪调正补气，予三棱、防风、独活、延胡索行气活血，疏经通络，消积止痛，薏苡仁、炒白术、泽泻健运脾胃，酸枣仁、珍珠母入肝养阴配合牛膝、熟地黄、鳖甲、仙茅、阿胶滋阴养阳，益肾扶正，以生甘草调和诸药，助肝肾调和。此诊虽标本共治，但较前方加强了补益肝肾之功，以促进患者自身恢复。三诊时患者髋部不适基本缓解，但考虑其病程较久，耗伤正气于内，气血仍亏虚不足，故用酸枣仁、熟地黄、淫羊藿、杜仲补肝肾之本，黄芪、党参共奏补气之效，佐桃仁、红花、赤芍补气活血，补血养肝，白芷、白芍、甘草缓和药效，消肿止痛，巩固疗效，加用砂仁、茯苓和胃健脾，徐长卿配合木香行气通络，络痹得通则不痛。三诊方较二诊方在滋补肝肾基础上进一步加强对患者素体气血之本的重视，加强补益气血，同时祛痹止痛。后患者症状明显好转，之后2年未再就诊。四诊时考虑患者外感寒湿，冬季肝肾所藏不足，疼痛再发，病机以肝虚为主，伴脾肾阳气不足。故加大黄芪、党参补气之力，酸枣仁、木瓜、熟地黄、白芍柔肝敛阴，养血柔筋，仙茅、淫羊藿二仙之意平顺温和，调补肾阳，配杜仲、牛膝、独活、补骨脂益肾温阳，通痹解痛，少量肉桂引火归元，散寒止痛，薏苡仁、白术、砂仁、丹参行气化瘀，健运中焦，少佐炮穿山甲加强搜剔通络之效，攻伐余毒，再配合白芷消肿止痛，解表散寒，甘草调和诸药同时配合白芍缓急止痛。全方平补肝肾，温阳散寒止痛，辨证精准，方药配伍消补均衡，疗效满意。

6 结语

青壮年非创伤性股骨头坏死病程较长，非手术治疗为主要治疗手段。随着现代中医学发展，中医药治疗青壮年非创伤性股骨头坏死的临床疗效得到普遍认可。仇教授认为，“肝虚络痹”为本病重要病机，根据感受外邪痰湿瘀毒情况，辨其体内正气虚实，邪毒轻重，进而治疗上扶正治本，固本攻邪，轻重缓急，标本兼治。中医药治疗虽不能逆转已发生的骨坏死，但能延缓病程和改善预后，因此从肝论治青壮年非创伤性股骨头坏死，其效果显而易见。

(指导老师：仇湘中)