许建秦治疗心肾不交、阴虚血热型不寐经验※

刘 双 呼兴华 何 莉 刘厚利 周 婷 刘月梅 秦 登 许建秦

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

不寐又称为失眠，临床表现为难以入睡，或睡眠质量欠佳，时醒时寐，或醒后难以再次入睡，严重时会导致彻夜难寐[1]。研究调查显示，中国成年人备受失眠困扰，失眠率高达38.2%,在睡眠障碍患者中高达95%以上[2],失眠问题正在潜移默化地影响着人们的睡眠质量和心理健康，日渐成为社会关注的公共健康问题，也是临床医师迫切需要攻克的难点和重点。

许建秦，陕西省中医药研究院主任中医师，硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，陕西省名中医。许建秦从事中医临床工作30余年，提出多种创新性的辨治思路，尤擅长疑难杂症的治疗，临证对于不寐的诊治也有独特的感悟，经验颇丰。许建秦认为，不寐病因病机虽繁复错杂，但无外乎多种因素所致心神失养或心神受扰两方面，病位在心，涉及肝、脾、肾多脏，心肾不交、阴虚血热是其常见的类型之一。许建秦以经典方天王补心丹和交泰丸为切入点，结合多年临床用药经验，推陈出新，自拟失眠方治疗心肾不交、阴虚血热之不寐，临床疗效显著，现将其经验总结如下。

1 证候溯源

中医学认为，心属火，藏神，肾属水，藏精，肾中真阳上升能温养心火，心火又能制肾水泛滥而助真阳，肾水又能制心火使其不致过亢而益心阴，心肾两脏互相作用、互相制约，以维持正常生理活动，这就是心肾相交。若肾水不足，不能上济于心，心肾不交，阴虚血热，则可出现心悸怔仲、心烦、失眠、多梦等。中医学范畴的心肾相交最早可追溯到《内经》[3]，《素问·六微旨大论》中就有“相火之下，水气承之”的相关内容。而后南宋·严用和在《重订严氏济生方》中提到“思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精气不固，面少颜色，惊悸健忘，夜寐不安”，这是古籍中首次将心肾不交作为不寐的病机[4]。阴血虚热与不寐的关系，最早见于《灵枢·邪客》，言：“阴虚则目不瞑。”虚劳之人，因阴血虚少而生内热，虚热上扰而心神难宁，这就是所谓虚烦不得眠暗含的意义。其后，东汉·张仲景在《金匮要略》中针对阴虚内热不寐提出了经典方药，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”至明·张景岳对心肾不交、阴血虚热不寐的病机作出了解释[5]，《景岳全书》载：“阳并于上，阴并于下，阴阳不交。”至于何为阴阳不交，明·李中梓在《医宗必读》中又进一步论述到：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上。水上火下，名之曰交。交则为既济，不交为未济。”但是这个解释仍然不够明确，仅仅是针对心肾的位置平衡而言，回归阴阳和谐。明·周之干认为心肾阴阳关系的平衡在于心肾的升降，《慎斋遗书》中提出“心气之降由于肾气之升，肾气之升又因心气之降”的思想，并且《慎斋遗书》还给出治法：“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也。”许建秦总结认为，照此补法原理，历代治疗心肾不交的方剂，有治疗水亏火旺之黄连阿胶汤[6]，或者虚阳亢之天王补心丹[7]，或者阴心气缺乏、肾气不纳之朱雀丸(茯神、沉香、人参)，以及治疗肾阳不足、心火独亢的交泰丸[8]，而对于心肾不交、阴虚血热型不寐的治疗，最常用天王补心丹与交泰丸。

2 病因病机

许建秦以为，不寐的病因比较繁复，往往与情志失调、饮食失节、劳倦思虑、体质虚弱等相关，若具体到脏腑辨证，尤其以肝郁化火、心火内炽、心脾两虚、心虚胆怯等多种原因导致气郁、气滞，郁而化火，心神受扰，或心神失养，阴难以敛阳，阳难以入阴，阴阳失衡，最终夜寐难安。心肾相交的生理基础是以心居阳位，属火，肾居阴位，属水，肾水之所以不寒，依赖心火下降于肾，心火之所以不亢，依赖肾水上济于心，这样心肾水火既济，即为心肾相交，失衡则为心肾不交[9]。许建秦认为，对心肾不交所致不寐的病机，关键在于分清标本主次，往往患者所谓不寐并非是主要症状。如果是胃肾阴虚致心阳亢盛者，症状或以消瘦乏力、五心烦热、舌红少苔、脉细数为主症，兼见心悸怔忡、不寐、健忘等；另有心气不足兼有肾不纳气者，症状或包含气短、胸闷、困倦、无力、健忘、耳鸣、心悸、多梦等。此外，尚且还有肾阳(气)蒸化不足所致肾水不升、心火独亢者，以畏寒、口干苦、腰膝冷、心烦、便溏、舌质淡红为主症，兼见心悸、健忘以及入睡难，甚者时寐时寤。许建秦进一步指出，临床所见心肾不交证至少包括4种变化。其中，由心的阴阳失调而导致的心不交肾，包括心阴虚与心阳亢2种情况，始发病因可能在肝、心二脏；由肾的阴阳失调主导的肾不交心型，包括肾阴(精)虚与肾阳(气)亢2种情况，但是始发病因未必在肾。至于心肾阴阳失衡，也就是所谓心肾不交，属于病理，亦可见于生理，甚至穿插在以上4种证型之中，毕竟凡热邪客扰于心，或者肾精暗耗，渐至亏虚，均可能导致心肾水火阴阳失衡，出现心肾难以相交，烦躁不安，夜寐难眠。许建秦强调，随着当代生活压力不断增加，以及网络社交、娱乐媒体平台的便利，造成视频终端综合征、加班、熬夜等问题日渐突出，长此以往，不但肝血暗耗，心阴失养，或者不知持满，肾精渐亏，最终造成心肾不交、阴虚血热型不寐成为临床常见的失眠类型之一。

3 辨证论治

对于心肾不交、阴虚血热型不寐的辨证，许建秦认为此类患者尤以肝阴血虚热尤为明显，表现为情绪烦躁、热象明显，治以补虚泻实、调整阴阳为总体原则，施以养血安神，清热除烦，重在清热养肝，辨证时当治病求本，针对具体问题详细剖析。当心肝阴血不足，心神受扰，心肾难以相交，虚热之象不甚明显时，以补养肝血为主，使肝血藏之，心神安之。但当因情志、不良生活作息致难寐日久，心肝血虚加重，互为因果，久而在心肝血虚基础上热象更为明显时，当以清泻虚热为主，补养肝血为辅，以免过于补养使虚热无处所发，效果大减。

酸枣仁汤是主治肝血不足、虚热内扰不寐的方剂，重用酸枣仁为君，配伍川芎可以疏肝理气，体现了敛中有散之意，茯苓宁心安神，知母滋阴润燥，甘草和中缓急，全方偏重养血柔肝，治心肝血虚为主[10]。天王补心丹治疗阴虚血少、神志不安不寐，方中生地黄滋阴养血、清虚热为君药；配合酸枣仁、柏子仁养心安神，加天冬、麦冬滋阴清热，当归补养心血，共为臣药；人参、玄参、丹参、五味子、茯苓、远志、朱砂、桔梗共为佐使，清虚火，补心血，养心安神。全方侧重滋阴养血，养心安神，标本兼治。明·韩懋《韩化医通》交泰丸在临床中治疗肾阳不足、心火亢盛所致的心肾不交证不寐，方中黄连苦寒入心经，降心火，肉桂辛热入肾经，暖肾水，两药配伍寒热并用，可使肾水、心火相互交通，彼此协调[11]。

许建秦临床中针对多重复杂的不寐病案，以酸枣仁汤思想为启蒙，以天王补心丹和交泰丸为基础，自拟失眠方治疗心肾不交、阴虚血热型不寐。药物组成：由酸枣仁、柏子仁、半夏、夏枯草、莲子心、黄连、肉桂、当归、白芍、琥珀。方中酸枣仁、柏子仁两药配伍，既安神又养心，相得益彰。半夏之配伍，具有双重意义，其一半夏与酸枣仁配伍，灵感来自于《杂病源流犀烛》治疗虚劳烦热不寐的枣半汤(由酸枣仁、半夏、生地黄组成)，半夏燥湿化痰，降气逆，引阳入阴，酸枣仁补养肝血，宁心安神，心肝同治，两药相伍使气血调和，阴阳通达，共奏养心补血安神之效；其二半夏与夏枯草配伍，夏枯草辛、苦、寒，入肝、胆经，清肝泻火效佳，半夏在至阴之气生，夏枯草在至阳之气长，两药相配使清泻肝胆之效更著，从而阴阳平衡而治失眠[12]，清·陆以湉在《冷庐医话》中总结到：“阴之于半夏而得有生，阳之于夏枯草而得有长，这正是阴阳彼此配合的妙用。”黄连、莲子心均苦、寒，泻心火以除烦，制偏亢之心阳，以交通心肾。肉桂温补下元，扶不足之肾阳以引火归元。当归辛、甘、温，补血活血润燥，是血中气药，白芍苦、酸、微寒，养血敛阴，是血中阴药，当归擅长动能活血，白芍擅长静能敛阴，动静互和，相配有养血理血之效，既补血养血，又敛阴柔肝。琥珀甘、平，主安五脏，定魂魄，镇静安神。纵观全方，在交通心肾、滋阴养血、清心安神的基础上，同时又注重清泻肝火、滋养肝阴，使全方既补又清，补而不滞，补泻结合，标本同治，寒热并用，相辅相成。

许建秦强调，酸枣仁汤、天王补心丹、交泰丸、失眠方虽然均是治疗虚烦心悸不安之失眠，但是各方侧重点大不相同。酸枣仁汤重在治肝，以补养肝血为主，肝血亏虚是主要病因。天王补心丹重在滋补心肾之阴，虽标本兼治，但重在治本，以滋阴为主，心肾兼顾，重在补心。交泰丸升阳泻阴，调营和中，清上温下并用。而失眠方兼顾交通心肾，注重清热，治疗心肾不交、阴虚血热兼烦躁明显不寐者，效果甚佳。

4 典型病例

党某，女，54岁。2020-04-23初诊。主诉：失眠、多梦、易醒1个月。患者于1个月前无明显诱因间断出现入睡困难、多梦、眠浅易醒等症状，未予重视，未行相关治疗，近日有加重趋势遂来就诊。刻诊：夜寐差，入睡困难，多梦，睡眠浅，易醒，醒后难以入睡，睡眠质量差，每晚睡眠持续时间3～4 h，睡眠时偶伴有汗出、手足心热，精神差，记忆力下降，自觉头部连及颈项抽痛不适，胁肋胀痛，烦躁，纳呆，二便可，舌红，苔白厚腻，脉细滑。无其他既往病史，无药、食物过敏史。查体未见明显异常。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐(心肾不交、阴虚血热夹湿证)。治以交通心肾、养阴清热化湿为法。方选自拟失眠方加减。处方：炒酸枣仁30 g，柏子仁30 g，清半夏15 g，夏枯草15 g，当归15 g，白芍15 g，黄连10 g，莲子心10 g，肉桂6 g，琥珀2 g，羌活15 g，醋香附15 g，川芎12 g，石菖蒲12 g，白豆蔻12 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2020-04-30二诊，诉服药后睡眠情况较前好转，入睡稍感困难，多梦较前显著减轻，眠浅易醒，睡眠时汗出、手足心热较前稍减轻，睡眠时间延长，每晚睡眠持续时间为4 h左右，自觉烦躁，纳可，二便可。守上方继续服用7剂。2020-05-07三诊，诉服药后睡眠情况较前明显好转，诸症渐瘥，睡眠持续时间可达6 h左右。守上方继续服用14剂以巩固治疗。

按：本例患者以失眠、多梦、易醒为主要症状就诊，故病属不寐范畴。许建秦认为，五行之中，心、脾母子相连，两脏可相互影响，脾主升，若清阳不升，浊气随经脉上逆冲心，津液不化，聚而生痰，湿痰阻络，心肺难舒，夜寐难安、纳呆[13]。元·李东垣《内外伤辨惑论》言：“胃气平常,饮食入胃,其荣气上行,以舒于心肺。”肝藏血，血舍魂，魂之变动主睡眠[14]，肝的功能失调也可影响心神安宁，而导致失眠，且肝心为母子关系，彼此关联，由此及彼，由彼及此，长期失眠，睡眠状况欠佳，暗耗肝阴血，还可出现或加重胁肋胀痛、烦躁等相关病症。结合偶有汗出、手足心热、精神差、记忆力下降等，故辨证为心肾不交、阴虚血热夹湿证。治宜交通心肾，养阴清热化湿，方用自拟失眠方加减。组方中失眠方可交通心肾，养阴清热除烦；并加善清上焦的羌活祛风除湿；醋香附疏肝解郁；川芎活血行气；石菖蒲芳香化湿醒脾，善治痰湿之邪；白豆蔻畅中焦之脾气，同时兼具芳香化湿，行气宽中。许建秦认为，本例患者失眠的发生虽与心肾不交、心神失养、心神受扰关系密切，但患者肝的气血阴阳失调、脾的运化失职也是导致心神失养的关键病机之一，所以在临床辨治时，不仅重视交通心肾，还重视调理肝脏疏泄功能、脾脏运化功能，所谓治病求本，标本同治，从而补泻结合，补清并用，使全方补而不滞兼有化湿之效，以达到气血调和、阴平阳秘而神安寐佳的效果[15]。

5 小结

随着现代社会节奏加快，多数人受到睡眠问题的困扰，睡眠质量下降，相关躯体症状和精神问题相继出现，感到倦怠、乏力、烦躁等，严重者可出现智力减退、记忆力下降、注意力分散等一系列问题[16]。许建秦提出不寐的治疗精髓是辨证论治，而非拘泥于方药证型，既承于古今，辨析明确，又灵活变通，法度严谨。对于心肾不交、阴虚血热型不寐自拟失眠方，并在原方天王补心丹和交泰丸的基础上，侧重解决失眠所导致的肝阴血虚，以达疏肝养阴，调理情志之目的，其精髓主要还是调理心肾不交，故取得了很好的疗效，为临床治疗开拓了新思路。