推拿擦法临床规范化操作的相关影响因素分析※

黄 桃 席 强 李忠正 杜 凯 李 丹 翟 伟 郭 义

(天津中医药大学2015级中医学“5+3”一体化在读生，天津 301617)

擦法是一种将手指、小鱼际、大鱼际或全掌面置于受术部位，通过前臂与上臂的联合主动运动，在施术部位体表做快速直线来回摩擦运动，使其局部发热，并透入肌表深层组织的一种推拿手法，属于摩擦类手法。擦法具有温阳散寒、祛风通络、消肿止痛之功效，广泛用于治疗消化、呼吸、运动等系统的实寒或虚寒性病证，临床以“透热”为度，其中受术局部的温热感是擦法有效刺激量的一个主要指标。因此，为达到有效刺激量，擦法手法的规范化操作尤为关键。而手法刺激量主要取决于手法力量、频率、时间，除了手法本身相关参数外，操作时施术者的体位、呼吸、用力技巧、操作部位的选择及推拿介质的选择都是影响擦法临床功效的影响因素，操作时间的长短又多依据患者证候、体质、补泻要求(轻手法的长时间为补，重手法的短时间为泻)而确定。擦法作为一种温热柔和、临床应用广泛的刺激手法，分析其规范化操作过程中的相关影响因素，将有助于手法操作的标准化和临床推广应用。

1 手法以“治神”为要

“治神”一词见于《素问·宝命全形论》，言：“故针有悬布天下者五：黔首共余食，莫知之也。一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石大小，五曰知腑脏血气之诊。五法俱立，各有所先……凡刺之真，必先治神。”推拿是中医学治疗疾病的重要手段，而“治神”是一切诊疗活动的前提，与施术者和受术者都有密切的关系。治医者之神要求医者在推拿治疗过程中，必须思想纯净，意志专一，聚精会神，感知患者经气往复情况，细心体会手下肌肉、韧带的紧张度及疼痛反应点，以确定操作手法及时间，同时密切观察患者的神态变化，知力度是在皮、在肉、在筋、在骨，从而调整手法的轻重缓急。治患者之神要求医者神情内敛，精神专注，态度认真，手法娴熟，刺激强度适宜，从推拿手法、心理诱导两方面使患者增加对医生的信任感和治病的信心，积极配合治疗，从而提高临床疗效[1]。

具体到擦法的操作过程中，“治神”涉及到正确的操作姿势、自然的呼吸节奏及施术者的意念调节等。擦法操作过程中，首先要注意正确的姿势和力量的运用。一般情况下，施术者多采取站立位，选择既能持续操作而又不容易感觉疲劳的姿势和步态，采取大关节带动小关节的省力原则，以肩关节和肘关节的联合屈伸动作带动手指或手掌在受术体表做均匀的直线往返摩擦运动，这种类似“拉大锯”的操作方式保证操作距离尽量拉长，既加速了整块肌群或肌束的局部血液循环和新陈代谢，又在推擦过程中对整条肌束、韧带产生了拉伸效应。其次，还要注意操作过程中呼吸节奏的调整，擦法因操作频率较快，施术过程中容易出现屏气，而长时间屏气大力快速操作不仅对施术者自身造成伤害，还容易影响施术者操作动作的持久性，最终影响临床疗效。因此，施术者一定要呼吸平稳，可以采取以鼻吸气，用口呼气的方式，在保证呼吸自然情况下尽量保障擦法操作的频率。最后，“治神”的重要环节就是意念的调节，手法操作时施术者一定要“必一其神”，专注于手法操作，做到“手随心转，法从手出”。

2 力量以“贴实”为度

擦法发挥疗效的一个重要方面是产生热效应，因此擦法操作时除了横向的摩擦力以外，还需要一个垂直向下的按压力。力从“跟”来，施术者在用力时，力量是由足跟传达至腰间，再由腰部通过脊柱传达至双手[1]。《推拿学》相关教材中描述用力要均匀适中，但并没有明确力量范围和度，压力过大皮肤会因大量产热而使手法无法进行下去，压力过小则又由于产热量过小而使热无法透入深部组织[2]。有研究应用三维运动解析系统和推拿手法测试系统，从运动生物力学与热效应角度分析，掌擦法的操作参数为垂向力前擦范围5.256～70.235 N，回擦范围3.903～42.169 N，至于力的方向，掌擦法以垂向力和横向力为主，垂向力可作为掌擦法力的操作参数[3]。但临床实际操作中，由于个人姿势不同以及受术部位解剖结构的差异，不可强求垂向力，力的方向当以保护施术者的关节及便于其发力，并顺应受术部位解剖结构为优。因此动作要领可概括如下：下肢采用弓箭步态，上肢放松，腕关节自然伸直，用全掌或大鱼际或小鱼际为着力点，作用于受术部位，以上臂的主动运动带动手做上下向或左右向的直线往返摩擦移动，不得歪斜。操作时根据受术体表的起伏形状调整手形，指掌“贴实”体表，切勿以身体的起伏摆动去带动手的运动，保持操作全程压力均匀[4]，要有一定的下压力量，又不可过大，要“贴实”以皮肤不起皱褶为宜。但是擦法是往返动作，前擦和回擦动作要协调连贯，为了便于操作，前擦和回擦用力上可有差异，前擦时用实力推动，顺势带回时用虚劲[4]，相关研究表明临床一些专家的前擦和回擦阶段垂向力之比为2∶1[3]。

3 频率以“透热”为优

擦法要求局部达到较高的温度，这种热是由于施术者的手和受术者的皮肤相互摩擦所致。频率过快，皮肤温度会很快升高，体表产生过热现象，而深层组织温度却未升高，且患者难以耐受；频率太慢，则热量不易积聚，温度达不到要求。关于擦法的频率，不同教材的建议有所区别，大致在80～120次/min范围内。在有关擦法操作频率与产热相应的研究中发现，擦法频率在100～120次/min时的产热效应优于160～180次/min[5]。掌擦法运动生物力学特征与热效应研究表明，随着垂向力的增大、频率的增快，测力仪表面温度差值也增大，但掌擦法的力量和频率是有一定范围的，其表面温度的升高也在一定范围之内，最优效应的频率范围是1.27～1.81 Hz，即76～109次/min[3]。至于“透热”效果的评价，主观上取决于患者自身感觉，如局部热感及热度持续时间，客观评价则主要通过定位测量手法前后深部温度的变化。有研究表明，擦法作用80次后，皮下1 cm处的温度升高(1.25±0.35)℃，表层较深层温度升高的幅度大，深层温度的升高随手法作用时间的增加而增加，但5 min以后不再有明显增加[6]。用红外热像图比较分析高年资医师组与学生组施行大鱼际擦法的即刻透热效果的研究表明，施术前2组受术局部皮肤温度与施术后2组受术局部皮肤温度的差异有统计学意义(P<0.05)，高年资医师组在操作擦法20 s后温度明显高于学生组[7]。该研究还发现，在红外热像图颜色变化方面，高年资医师组在操作20 s后均有高温区，而学生组基本没有高温区存在，研究结果与患者自觉高年资医师组行擦法后热度较学生组高、手臂内保持热度时间长的主观感觉相一致[7]。临床实践证实，手法熟练的推拿医师在操作时，患者能够感觉到手法力度的效应不是浮于体表，而是传入到了身体组织深层，即有一种“得气感”。

《素问·举痛论》有言:“按之则热气至，热气至则痛止矣。”擦法“透热”是起效的关键，气至而有效，“透热”就是一种得气，表现为操作之后有热感微微自外向里渗透或循经远传，并不是单纯的使皮肤表面温度升高甚至使皮肤发烫，或许这便是现代红外线理疗、烤灯等现代设备无法替代擦法的原因。有学者观察对比掌擦法与特定电磁波治疗器治疗寒湿型腰痛的临床效果，结果显示掌擦法的临床效果优于特定电磁波治疗器(P<0.05)，临床中掌擦法的作用暂不能被特定电磁波治疗器所替代[8]。从物理学角度来说，擦法的透热是受迫振动和共振效应(包括组织的机械振动和生物电磁场的共振效应)的结果，即当擦法的频率等于受术部位组织本身的固有频率时，就会发生共振，可产生很大的能量[9]。擦法的施术者和受术者都是人，且施术者在追求“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”(清·吴谦《医宗金鉴》)的境界时，也蕴含着将手法频率合乎受术部位固有频率的意思。共振效应使得擦法产生的机械波传递、深透到受术者体内，进而转换成可被人体吸收、利用的动能或生物电等各种能力形式，以补充、激发人体相关的系统内能，或发出一定的生物信息，对失常脏腑的生物信息加以调整，从而调整脏腑功能，起到治疗疾病的作用。

相关文献表明，通过控制擦法操作的频率、摩擦的力度和深度不同，可以达到温补或清泻2种不同的作用[10]。缓摩为补，急摩为泻，局部采用频率高、时间短、刺激重的擦法，皮肤感受器有多个刺激信号快速传入人体，形成一个较强的刺激信号，对病变部位起到抑制作用，使亢进的组织器官功能得到抑制，泻邪气之有余。反之，采取时间较长、刺激轻、频率缓慢的擦法，区域皮肤上的信号就会缓慢地输入人体，这样就会形成一个较弱的刺激信号传入大脑，大脑就会发出活跃兴奋脏器的信号，增强人体某一脏腑功能，或补充人体物质的不足，从而达到补虚的效果。对手法渗透性的实验研究表明，手法的动力形式是影响手法渗透性的力学因素，低频振动的手法力更有利于渗透到较深的组织[11]。由此可见，擦法频率不宜太快，也不宜太慢，可根据病情补泻需要控制在80～120次/min范围内，以达到最佳的“透热”效果，并灵活掌握，巧妙根据频率的变化，施以补泻，对疾病的治疗具有非常重要的意义。

4 操作部位的选择

操作部位的选择其实包含2个意思，一个就是施术者选择适宜的部位进行擦法操作，另一个就是选择受术者适宜的施术部位进行擦法治疗。擦法的刺激强度除与摩擦的速度有关，还与受力面积的大小相关，摩擦的速度越快、受力面积越小，产生的热量也就越大，反之则越小。因此擦法在临床应用时对施术者用手的何处部位操作有严格要求，应根据受力面积的大小和疾病的不同选用相应的擦法以治之。掌擦法的热量较低而接触面积大，适用于肩背、胸腹等面积大而又较平坦的部位，具有宽胸理气、健脾和胃等作用，常用于哮喘、胸痹、气郁、寒性腹痛、泄泻等疾病。大鱼际擦法的热量中等，接触面积较掌擦法小，且由于施术手与治疗部位的弧度能很好的镶嵌在一起，在摩擦生热的同时对治疗部位肌肉产生较好的伸展拉伸作用，能有效地解除肌肉的紧张痉挛状态，温经通络、散瘀消肿的作用较强，适用于四肢部，尤以上肢部为多见，治疗四肢筋伤、关节肿胀、活动不利等疾患。小鱼际擦法热量最大，接触面积小，适用于肩背、腰骶部及下肢部，其行气活血、温经通络功能更强，常用于治疗腰背风湿痹痛、筋脉拘急，以及由脾肾阳虚引起的五更泄、阳痿、早泄、遗精及妇女痛经、不孕等疾患。合掌擦法大多适用在有弧度的关节部位或者颈后，产热效应不如前者，必须让患者充分配合才能进行操作。此外，还有指擦(示指、中指、无名指、小指的罗纹面)与掌擦结合，适用于少腹部，主要起到疏理气机的作用，常用于妇科疾病和一些消化系统疾病。再者，在操作中除了合掌擦法，需要注意施术时线路要尽量拉长，以对整体肌群产生牵拉作用，促使痉挛的肌肉放松，发挥止痛作用。并且，操作手法时4种擦法要相互配合，例如小鱼际热大而不深入，临床应用时一般先用掌擦法使受术部位预热，再用小鱼际擦法使热量迅速渗透到较深的层次，达到深层肌肉组织[12]。

5 介质运用及选择

擦法是快速往返动作，摩擦在体表产生热量，临床为防止擦破皮肤，往往配合使用一些推拿介质。推拿介质最早名为“膏摩”，其运用可追溯到《金匮要略》，“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引，吐纳，针灸，膏摩，勿令九窍闭塞”。临床常用的推拿介质有滑石粉、冬青膏、凡士林、红花油等，剂型多样，种类繁多，成分复杂，其作用主要包括2个方面，一是增加润滑保护皮肤，一是可发挥介质中所含物质的药效作用。但是临床上针对介质医疗价值开展具体科学论证的研究还较少，除滑石粉外，目前临床所用各种介质往往非单一成分，加强其在擦法施术过程中物理特性和化学作用的科学研究，将有助于“膏摩”临床的推广应用。有实验证实，冬青膏相对于凡士林，更能增加体表摩擦力，使体表温度升高更快，且有药物组成成分，加大了“透热”，体表降温速率也更慢[5]。以红花、乳香、没药等活血化瘀药为主的按摩介质(包括膏、乳剂、油等剂型)涂上后局部本身会有一种温热感，擦之则药性加快释放，有活血化瘀作用，局部温热感更明显。因此，在治疗一些畏寒明显的腰腿疼痛患者时，在其他手法结束后，涂上以活血化瘀药为主的按摩介质，再施以擦法，可使局部温度立即剧烈升高，缓解疼痛。以麝香、冰片、薄荷脑等开窍药为主的按摩介质能够起到开腠理、通毛窍、透筋骨的作用，再配以擦法使药物充分渗透，引药物直达病所，开窍通经。

6 小结

总之，擦法易学难精，对该手法形态特点、频率、力度、方向等客观参数的量化研究，有助于更明确地解释擦法操作要领及其基本要求，帮助施术者精进手法，控制手法的质量水平。同时，治神、操作部位的正确选择及介质的运用对提高推拿手法的临床疗效亦大有裨益。擦法是一种施术者与受术者之间的机械能转换及生物信息传递，施术者思想纯净、志意专一，方能感受到失常脏腑的信息并予以调整，再以娴熟的手法、适宜的刺激强度治患者之神，则阴阳复，脏腑调，疾病自愈。