王瑞平运用健脾疏肝法治疗晚期结直肠癌经验※

窦琦璐 李青青 朱超林 王瑞平

(南京中医药大学2019级硕士研究生，江苏 南京 210029)

结直肠癌是指发生于结肠和直肠的恶性肿瘤，统称大肠癌，是消化系统常见癌肿，《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》显示，结直肠癌是仅次于肺癌、胃癌的第三大常见恶性肿瘤，其2015年总发病率28.2%，总死亡率13.61%[1]，且结直肠癌的年龄标准化发病率(ASIR)和年龄标准化死亡率(ASMR)仍处于上升阶段[2]。结直肠癌的病因目前尚未明确，国家癌症中心相关专家组研究发现，结直肠癌家族史、家族性息肉病、慢性肠道炎症(慢性腹泻、黏液血便、肠道息肉病等)、吸烟、肥胖、糖尿病、饮酒等因素与结直肠癌发病风险呈正相关[3]。

王瑞平，江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，全国优秀中医临床人才，江苏省名中医。王瑞平教授师从国医大师徐景藩，从医30余年，致力于消化系统肿瘤的中西医结合治疗。王瑞平教授在治疗结直肠癌方面经验丰富，重视肝、脾两脏与结直肠癌发病的密切关系，强调健脾疏肝在结直肠癌治疗中的作用。现将王瑞平教授治疗晚期结直肠癌的经验总结如下。

1 病因病机

中医学虽无结直肠癌病名，但对其病症却早有认识，如便血、肠覃、肠风、下痢、锁肛痔等。《灵枢·水胀》曰：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏……癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。”《丹溪心法·卷二·肠风脏毒》云：“挟冷下血，浊以色黯，腹中略痛，清则为肠风，浊则为脏毒。……脏毒者，蕴积毒久而始见。”王瑞平教授经过多年的临床实践发现，早期结直肠癌患者正气未虚，尚可奋起与病邪相争，病机属实，临床表现多不明显，可仅有食下胀、大便不爽等，但随着疾病发展，癌毒日渐深入，正虚邪实，临床表现多样。由于结直肠癌属消化系统恶性肿瘤，肿瘤自身可干扰胃肠道功能，引起患者食欲减退，到了晚期患者可出现肠梗阻，痛、呕、胀、闭等梗阻表现令患者拒绝进食甚至无法进食。另外，无论是手术，还是放疗、化疗等现代治疗手段，患者都承受着极大的心理压力，焦虑、烦躁、恐惧等情志异常屡见不鲜，致使肝气横逆犯胃，患者可因此表现出“习得性”厌食[4]。由此，王瑞平教授将晚期结直肠癌的病机总结归纳为脾土虚弱，肝气郁结，而癌毒内侵贯穿疾病始终，脾虚、肝郁、癌毒三者胶结共同为病，脾虚肝郁是晚期结直肠癌的基本证型。现代医家对结直肠癌的病因病机也有广泛研究。张达[5]研究结直肠癌的中医证型分布发现，肝郁脾虚证是结直肠癌的第二大证型，而在晚期结直肠癌稳定期患者中，肝郁脾虚证比例最高。王威[6]研究发现，有复发转移的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者以肝郁脾虚证居多。戚晶[7]采用回顾性研究方法，用聚类分析研究发现结直肠癌无论手术与否都以脾虚肝郁证为主。

2 辨证论治

王瑞平教授结合晚期结直肠癌脾虚肝郁的病机特点，临床常采用益气健脾、柔肝疏肝、扶正抗癌为法进行治疗。

2.1 益气健脾 中医学认为，脾胃为后天之本，气血生化之源。明·张景岳《景岳全书·积聚》有言：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”指出癥积瘕聚之病多由脾气亏虚所致。五志在脾为思，晚期肿瘤患者大多承受着异于常人的心理负担，易思虑过度，致气不循常路，故脾胃呆滞，升降失常，临床表现为食欲不振、脘腹胀闷、肠鸣痛泻等症。王瑞平教授临床观察发现，晚期结直肠癌患者不论是肿瘤本身或情绪异常，均能干扰胃肠功能，多表现为面色萎黄，神疲乏力，纳谷不香，脘腹胀满，时有痛泻不爽。《素问·评热病论》有云：“邪之所凑，其气必虚。”肿瘤发病的本质就是内虚，即脾土虚弱，故王瑞平教授拟定益气健脾为法治疗。益气健脾就是运用健运脾气之药改善脾主运化的功能，适用于晚期结直肠癌脾胃虚弱、运化不能之证。此法能明显改善晚期结直肠癌患者的生活质量，增强机体免疫功能，缓解患者疼痛闷胀、纳呆腹泻等不适。常用药物为太子参、炒薏苡仁、党参、炙黄芪、山药、麸炒白术等。脾主运化功能减退，脘腹胀满者，可加炙鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲等消食和中之品，使积滞消而胀满缓；脾阳虚，大便溏泄者，可加芡实、诃子、肉豆蔻等涩肠止泻；泄泻久矣，气阴两虚者，可加石斛、玉竹、麸炒白芍、南沙参、北沙参、天冬、麦冬等滋阴生津；水液输布失常，下肢水肿者，可加路路通、楮实子、猪苓等利水消肿。赖景春等[8]研究表明，采用健脾益气、解毒祛瘀法治疗晚期大肠癌可明显起到增效解毒的功效。冯媛媛等[9]总结发现，健脾法治疗大肠癌不仅可抑制癌基因转录、肿瘤细胞增殖、血管新生、侵袭转移，还可减少胃肠道、骨髓毒性和神经系统不良反应，提高机体免疫功能，延长患者生存期。

2.2 柔肝疏肝 肝藏血，主疏泄，条达气机。王瑞平教授临床常见晚期结直肠癌患者有抑郁、焦虑、悲伤、愤怒等情志不遂表现，患者唉声叹气或烦躁易怒的情感表现屡见不鲜，若气郁不舒，木不条达，则可诱发多种疾病，致使病变丛生。清·黄元御《四圣心源》曰：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”故若肝失条达，气血失和，易犯他脏。明·李梃《医学入门·脏腑条分》有云“肝与大肠相通”。[10]大肠病宜平肝经为主[11]。故晚期结直肠癌治应畅达肝脾气机，重视疏肝柔肝，调气和血[12]。清·林珮琴《类证治裁》指出：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”王瑞平教授着眼于肝气失和与晚期结直肠癌的关系，深谙“养肝之体，以利肝用”之理，于临床处方中常用柔肝疏肝之品。柔肝即养肝，是指运用养血柔肝之药物，使阴血得益，肝体得养之法，适用于肝血虚、肝阴虚之证。疏肝指运用疏理肝气之药物，使肝郁得舒之法，适用于肝气郁结、情志失调之证。常用药物为酒当归、枸杞子、酒女贞子、炒白芍、生地黄、墨旱莲等滋阴柔肝，柴胡、香附、麸炒枳壳、郁金等疏肝理气。肝失疏泄，胆液泛溢致黄疸者，可加茵陈、金钱草、虎杖等利湿退黄；转氨酶异常升高者，可加垂盆草、五味子等降酶保肝。马梦雨等[13]通过构建肝气郁结证动物模型发现，肝气郁结可通过介导β2肾上腺素能受体信号通路促进结肠癌肝转移，故在治疗时疏调肝气可以抑制该信号通路从而防止结肠癌肝转移。

2.3 扶正抗癌 我国有关肿瘤的记载最早可见于殷墟甲骨，而“癌”字明确用于肿瘤则见于宋代医家东轩居士所著《外科痈疽方》。国医大师周仲瑛教授在前人的基础上提出了“癌毒”的观点，认为癌毒是恶性肿瘤发生发展的关键，其具有隐匿性、乖戾性、顽固性、损正性、流窜性等致病特点，并结合上述特点提出恶性肿瘤具有邪毒嚣张、难以消除、易于传变、病情笃重、病势凶险、正气虚败、预后极差等证候特点[14-15]。王瑞平教授结合周老观点，认为癌毒内侵贯穿结直肠癌病程始终，多数晚期结直肠癌患者都已错失治疗良机，就诊时已是癌毒深潜，气血两虚，此时不可一味采取补法，若癌毒未去，过于补益，可致闭门留寇，瘀结成癥。故王瑞平教授着重扶正与抗癌并举，患者正气尚耐攻伐之时，则抗癌祛毒之力稍增，若患者正气极虚，可暂缓攻毒，注重轻重缓急，因人、因病、因时制宜。《医宗必读·积聚》谓：“末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残。”常用药物黄芪、党参、人参、白术等益气扶正，半枝莲、白英、菝葜、猫爪草、白花蛇舌草等解毒抗癌。现代研究表明，癌细胞的细胞凋亡相关信号通路产生障碍，导致细胞无控制生长，最终转移播散，而半枝莲多糖、白花蛇舌草水提物能抑制癌细胞增殖，扭转癌细胞的耐药性，诱导癌细胞凋亡[16]。

3 验案举隅

例1 唐某，女，60岁。2020-01-22初诊。主诉：乙状结肠癌伴肝转移术后1个月。患者1个月前无明显诱因下出现血便，于当地医院行结肠镜检查，考虑乙状结肠占位伴狭窄。2019-12-20于全麻下行“机器人辅助下乙状结肠癌根治术+肝肿瘤切除术”治疗。术后病理示：乙状结肠溃疡型腺癌，中分化，G1低级别，肿瘤穿透固有肌层达浆膜下层；切缘(-)，脉管内癌栓(-)，神经侵犯(+)，肠周淋巴结(3/13)见癌转移；肠系膜内见癌结节2枚。送检“肝右后叶肿瘤”示肝组织转移性腺癌，结合免疫组化结果符合肠腺癌转移。术后予“奥沙利铂+替吉奥+贝伐珠单抗”辅助化疗9个周期，后因替吉奥致严重口腔溃疡改予“卡培他滨+贝伐珠单抗”化疗2个周期。既往有慢性乙型病毒性肝炎数年，未规律监测肝功能及抗病毒治疗。否认其他传染病史及慢性病史，否认家族遗传病史。刻诊：患者精神尚可，面色少华，营养中等，平素多神疲乏力，自汗，纳谷不香，夜寐安，大便变细，每日2～3次，尚成形，小便调，舌黯红，苔薄白，脉弦涩。西医诊断：结肠恶性肿瘤，肝继发性恶性肿瘤，慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肠结(脾虚肝郁证)。治宜健脾疏肝，化瘀解毒。处方：太子参15 g，生山药15 g，麸炒白术15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，炒鸡内金15 g，炒稻芽15 g，炒麦芽15 g，郁金10 g，佛手10 g，梅花6 g，浮小麦30 g，白花蛇舌草15 g，仙鹤草15 g，炙甘草3 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。嘱患者下次复诊前复查肝功能。2020-02-05二诊，患者精神可，诉性急易怒，时有头晕，无视物旋转，无一过性黑矇，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。查肝功能示：天冬氨酸氨基转移酶(AST)85 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)149 U/L。初诊方生薏苡仁改为炒薏苡仁，加垂盆草15 g、五味子15 g、柴胡8 g、醋莪术10 g。煎服法同前，共14剂。2020-02-20 三诊，患者精神可，诉大便成形，每日1～2次，纳食渐增，体力改善，头晕缓解。效不更方。后随诊1年余，患者未诉明显不适，复查肝功能均在正常范围。

按：本例患者病程晚期，癌毒内蕴，纳谷不香，损伤脾胃，化生无源，正气渐耗，复因病势缠绵，情志不遂，每况愈下。证属脾虚肝郁。治宜健脾疏肝，化瘀解毒。方中太子参益气健脾；生薏苡仁、生山药、麸炒白术、茯苓健脾止泻；炒鸡内金、炒稻芽、炒麦芽消积健脾；郁金、佛手、梅花疏肝解郁；浮小麦固表止汗；白花蛇舌草、仙鹤草抗癌解毒；炙甘草补脾和胃，兼以调和诸药。二诊加垂盆草、五味子以降酶保肝；柴胡增强疏肝理气之力；因久病入络，加醋莪术活血消积；改生薏苡仁为炒薏苡仁，意在炒制去其寒性，强调其健脾功效。三诊则患者诸症得缓。

例2 王某，男，45岁。2020-07-20初诊。主诉：直肠癌术后1年余。患者于1年多前无明显诱因出现便血，后经结肠镜检查考虑直肠内恶性病变占位，于2018-11-03行“直肠癌扩大根治术”治疗。术后病理示：黏液腺癌，溃疡型，神经侵犯(-)，送检淋巴结(-)。术后予“伊立替康+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙”化疗4个周期。2019-08-18查直肠MRI示：系膜及双侧盆壁肿大淋巴结，考虑转移；膀胱增厚伴强化，与周围盆壁淋巴结邻近，考虑恶性肿瘤侵犯可能大；精囊腺内片状异常信号，考虑侵犯可能。2019-08-23查腹部CT示：直肠癌扩大根治术后，盆腔及双侧腹股沟多发肿大淋巴结，考虑转移；膀胱壁厚，后壁多发不规则菜花状强化灶，考虑新发转移；胸部CT示：纵隔及左肺门数枚肿大淋巴结，考虑肺转移。2019-08-26膀胱镜活检病理示：腺癌，符合肿瘤转移。刻诊：患者神清，精神稍萎，自觉乏力，活动后尤甚，平素劳神费力，纳食一般，夜寐多梦，泄泻不爽，小便尚调，舌淡红，苔薄白，脉细涩。西医诊断：直肠癌术后伴多发转移，膀胱继发性恶性肿瘤。中医诊断：肠结(脾虚肝郁证)。治宜健脾疏肝，化瘀解毒。处方：党参15 g，黄芪30 g，酒黄精15 g，麸炒白术15 g，炒薏苡仁30 g，炒鸡内金15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，茯神15 g，酸枣仁30 g，芡实15 g，诃子10 g，佛手10 g，陈皮10 g，白英15 g，菝葜15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。予珍枣胶囊(江苏省中医院院内制剂，苏药制字Z04001772)5粒，每晚1次口服。嘱患者忌食瓜果等生冷食物，保持心情愉悦。2020-08-17二诊，患者纳食渐增，夜间汗出，醒后自止，大便溏结不调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。初诊方加瘪桃干20 g、黑大豆衣10 g、酒山茱萸10 g。煎服法同前，共14剂。2020-09-01三诊，患者诉夜间汗止，纳食可，偶有反酸，大便较前成形，每日1～2次，舌淡红，苔薄白，脉细。二诊方加煅瓦楞子30 g、浙贝母15 g。煎服法同前，共14剂。1个月后随访得知患者诸症好转，嘱其坚持服药，节饮食，畅情志，避风寒，预防复发。

按：本例患者为直肠癌术后多发转移，经过手术、化疗治疗后，脾胃虚弱，中伤不纳，故见泄泻不爽；脾虚则气血生化乏源，心神失养，则夜寐多梦；更兼平素思虑伤脾，土虚木乘，情志失畅。辨证属肝郁脾虚。考虑本例患者病属晚期，病程长，故初诊治以健脾益气为主，辅以疏肝柔肝，调和肝脾。方中黄芪、党参、酒黄精健脾益气；麸炒白术、炒薏苡仁、炒鸡内金、焦山楂、焦神曲健脾和胃；芡实、诃子涩肠止泻；茯神、酸枣仁安神助眠；佛手、陈皮疏肝解郁；白英、菝葜抗癌解毒。同时加用珍枣胶囊安神助眠。二诊患者有盗汗症状，为阴液亏虚之候，予酒山茱萸补益肝肾；瘪桃干、黑大豆衣固涩止汗，此2味药为王瑞平教授常用药对。三诊患者盗汗止，时有反酸，予煅瓦楞子、浙贝母制酸和胃。

4 结语

近年来，结直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，但其发病较为隐匿，多数患者确诊时已属中晚期，多以放疗、化疗及分子靶向治疗为主，但由于毒副作用的存在，治疗上具有一定局限性。中医药以其可靠的疗效和安全性，在晚期结直肠癌临床诊疗中的地位日益突出。王瑞平教授从肝、脾两脏出发，认为肝郁脾虚证是晚期结直肠癌基本证型，并以健脾疏肝为法，为临床治疗提供了诊疗思路。王瑞平教授同时强调，在遣药组方上由于抗癌祛毒药药性多峻猛，复法大方药味较多，晚期结直肠癌患者正气已亏，若再加攻伐，恐难以承受，故应因人制宜，循序渐进，时刻存“顾护脾胃，畅通化源”之念于心，方收佳效。