张锡纯清带汤治疗带下病浅析

何 珍 王香婷

(河北中医学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

张锡纯(公元1860—1933年)，字寿甫，河北省盐山县人，清末民初时期“中西汇通”学派“四大家”之一，是近代中医学界泰斗级代表人物。张锡纯勇于探索，善于创新，在精心研读中医经典著作、认真学习前贤医学理论和实践经验的基础上，结合医疗实践，对中医学术理论、中药性味功能、方剂配伍和防病治病方法进行了探索创新，取得了巨大成就。

带下病是带下的量明显增多，色、质、味异常，或伴全身、局部症状，又称“下白物”“流秽物”“白沃”“赤沃”等，是中医妇科经带胎产四大证之一，是中医治疗疾病的优势病种。现代医学认为，带下病是阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎及子宫体癌等生殖系统疾病引起的以带下异常为主要表现的一种症状。清带汤出自张锡纯《医学衷中参西录·治女科方》[1]，主治妇女赤白带下。现将张锡纯清带汤治疗带下病运用浅析如下。

1 病因病机

“带下病”一词最早见于《神农本草经》，其中“带下十二疾”泛指妇科疾病[2]。而“带下”一词首见于《内经》，为带脉以下部位之意[3]。《素问·骨穴论》云“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，“内结”为腹内患病之意，“内结”与“带下”相呼应，故“带下”也应是就发病部位而言。唐·王冰注曰：“任脉自胞上过带脉贯脐而上。”因此，“七疝”“瘕聚”的发病与任脉有关。任脉总任一身之阴经，调节阴经气血。《灵枢·海论》曰“冲脉者，为十二经之海”，若冲任二脉虚损则血海空虚，冲任有疾。《难经》中首次提及带脉的循行，“带脉者，起于季胁，回身一周”。《傅青主女科》云“夫带脉束于任督之间，任脉前而督脉后。二脉有力，则带脉坚牢，二脉无力，则带脉崩坠” ，并指出“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化营血以为经水反变成白滑之物，由阴门直下”。《诸病源候论》载“冲脉、任脉为经络之海。任之为病，女子则带下。……冲任之脉既起于胞内，阴阳过度，则伤胞络，故风邪乘虚而入于胞，损冲、任之经，伤太阳、少阴之血，致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下。冷则多白，热则多赤”。张锡纯认为，“女子带下为冲任之证，而名谓带者，盖以奇经带脉”，因其能“约束诸脉”，若当“带脉不能约束”时，可导致“冲任有滑脱之疾”。可见，带下病与脾肾亏虚有关。脾主运化，可运化水湿，若饮食、劳倦等损伤脾气，则健运失职，气血亏虚，统摄无权，水谷之气聚而为湿流注下焦，伤及冲任而带下；肾为先天之本，主藏精，女子胞宫系于肾，冲任二脉源于肾，肾气不足则冲任不固，带脉失约而带下。

2 立法遣方

张锡纯根据临床实践经验并结合经典古籍，对因脾肾气虚、带脉失约所致的带下病以脾肾同治、固摄冲任为主，佐以收敛固涩之品，并首创清带汤。其组成为“生山药(一两) 生龙骨(六钱，捣细) 生牡蛎(六钱，捣细) 海螵蛸(四钱，去净甲，捣) 茜草三钱(《医学衷中参西录》)”。方中生山药“味甘归脾，液浓益肾”，能补脾益肾，固涩气化，脾肾气盛，冲任二脉气血足则带下自愈。生龙骨，张锡纯解“味淡、微辛，性平，质最黏涩，具有翕收之力”，能“收敛元气，镇安精神，固涩滑脱止”；生牡蛎味咸而涩，性微凉，入心、肝、脾、肾经，有软坚散结、收敛固涩的作用。张锡纯认为“若但以收涩视龙骨、牡蛎，是未深知龙骨、牡蛎者也”，生龙骨又善利痰，其味微辛，“收敛之中仍有开通之力”，生牡蛎能化痰软坚、固精气，“其性善收敛有保合之力”，二者合用，用以固脱兼具开通之力。海螵蛸性微温，味咸涩，可收敛止血，固精止带；茜草味苦性寒，入血分，化瘀止血，与海螵蛸相伍则散中有收，止血止带不留瘀。海螵蛸、茜草二药均取自《内经》中四乌鰂骨一芦茹丸，乌鰂骨即海螵蛸，芦茹即茜草，此二味药的主治均为崩带，与生龙骨、生牡蛎、生山药并用，补脾益肾，收敛止带。

3 临证加减

张锡纯认为，女子带下之色尤以“赤白二带”最为重要，“赤者多热”“白者多凉”。“赤者多热”，“因热者，加寒凉之药”；“白者多凉”，“遇有因寒者，加温热之药”，“单赤带，加白芍、苦参各二钱。单白带，加鹿角霜、白术各三钱”。白芍“味苦微酸，性凉多液”，可滋阴养血，退热除烦，因其性凉，尤善泻肝胆之热；苦参味苦性寒，清热燥湿，《本草纲目》载其可治“赤白带下”。鹿角霜味甘性平，温肾助阳，收敛止血，《本草新编》载其“专止滑泻”；白术“性温而燥，气香不窜，味苦微甘微辛”，是一味“温热之药”，能健脾燥湿。但张锡纯又认为“辨其凉热，又不可尽在赤白，也宜细询其自觉或凉或热，参以脉之或迟或数，有力无力”，证偏热者可“加生杭芍、生地黄”，二者皆是味甘性寒之药，可滋阴清热；若热甚者，可加苦寒之药如“苦参、黄柏”，以清热燥湿，还可“兼用防腐之药”，另外，根据病情严重程度还可酌情使用“金银花、旱三七、鸦胆子”。而证偏凉者可“加白术、鹿角胶”；若凉甚者，可加一些辛温大热之药，如“干姜、桂附、小茴香”。因此，在临床上运用清带汤应当审证用药，不可一概而论。

4 临证医案

《医学衷中参西录》载一妇人，因素来累年多病，身形羸弱，继又“白带甚剧，医治年余不愈”，诊其脉，脉象“迟弱无力”，迟而无力是虚寒证，主要是阳气虚弱，且弱脉多见于气血不足的虚证，又“自觉下焦凉甚”，为阳气虚弱所导致的虚寒证，故带下为脾肾阳虚、带脉不固所致，在清带汤基础上加“干姜六钱，鹿角霜三钱”温肾助阳，连服十剂后痊愈。张锡纯又治一“六旬老媪”，“患赤白带下，而赤带多于白带，亦医治年余不愈。诊其脉甚洪滑”，洪滑脉主实热证，多见于体内阳热亢盛。而又“自言心热头昏，时觉眩晕”，且“已半载未起床”，故辨证为肝胆湿热下注。张锡纯在清带汤方基础上加“白芍六钱”，白芍不仅能“补虚”，更善“滋阴养血，退热除烦”，故在服用数剂后，“白带不见”，但是“赤带如故，心热、头眩晕亦如故”，此时只需专注治疗湿热之证， “加苦参、龙胆草、白头翁各数钱”，以清热燥湿，连服七八剂，可见“赤带亦愈，而诸疾亦遂全愈”。这两例患者诊断的关键在于脉象，第一例患者脉象微弱，兼有下焦凉，故诊为脾肾阳虚，带脉不固，所以加干姜、鹿角霜；第二例患者脉洪滑，兼有头晕心热，故诊断为肝胆湿热下注，所以加苦参、白芍、龙胆草、白头翁。

5 中西医汇通

张锡纯提出带下为滞下之说。纵观西医之法，认为“大肠病则流白痢，子宫病则流白带，其理相同”，故提出用外治之法 “儿茶、白矾、石榴皮、没石子”等药清洗患部。而其内治白带之法，可“用没石子一两捣烂，水一斤半，煎至一斤，每温服一两，日三次。或研细作粉，每服五分，日二次亦可。又可单以之熬水洗之，或用注射器注射之”。其中“没石子味苦而涩，苦则能开，涩则能收敛，一药而具此两长”，与清带汤思想相同，既有开通之力，又有收敛之功，而且“其收敛之力尤胜，凡下焦滑脱之疾，或大便滑泻、或小便不禁、或男子遗精、或女子崩漏，用之皆效验”。

张锡纯借鉴西医，结合长期临床实践经验，从中西医汇通的角度阐述“带下似滞下之说”，认为带下病病机中有瘀血阻滞。脾虚湿盛则湿邪下注，湿邪停滞中焦、阻于下焦，最易阻滞气机，气机阻滞日久则导致瘀血内生。故张锡纯主张治疗带下病要重视开通瘀滞，这是对带下病病机的丰富和发展，具有创新性和开拓性。张锡纯认为，中西医各有所长，西医治在局部，重病之标；中医治病求因，重病之本，标本应相互兼顾，若遇难治之证，以西医治其标，中医治其本，则奏效必速。故将中西医巧妙结合治疗带下病效果也相当显著，但是也要根据实际情况灵活加减运用。

6 现代药理研究及临床应用

现代医学研究认为，阴道炎、盆腔炎、宫颈炎等引起的带下异常均可归于带下病的范畴，与细菌、滴虫、霉菌感染，以及机体免疫功能紊乱、慢性炎症、肿瘤等有关[4-5]。现代药理研究表明，海螵蛸多糖CPS-1能够加速溃疡组织愈合，缓解炎症[6]。茜草及其小分子成分具有抗炎、抗感染的作用[7]。龙骨中所含的铁参与酶代谢和激素合成，还能提高单核-巨噬细胞的吞噬能力，最终提高机体免疫力[8]。牡蛎多糖具有免疫调节活性[9]。山药多糖可增强机体非特异性免疫以及特异性免疫[10]。可见清带汤具有抗感染、提高机体免疫力的作用。动物实验研究证实，清带汤水提物能使盆腔感染早期模型大鼠血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平降低，白细胞介素2(IL-2)水平升高，调节大鼠免疫功能[11]；清带汤水提物在体外对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有一定的抑菌作用；能降低血瘀大鼠模型全血黏度、血栓素B2，具有较好的活血化瘀作用[12]。陈冬梅等[13]临床研究显示，清带汤可显著降低宫颈环形电切术 (LEEP)术后阴道排液量，减少排液时间，提高治愈率，效果优于抗生素。

小结张锡纯治病，初多遵古方，后因医随年进，经验日丰，多依仲圣方意自创新方，虽有用古方，亦多加减化裁，“辄能得心应手，挽回沉疴”。张锡纯结合历代医家经验分析带下病的病因病机为脾肾亏虚、带脉失约，创清带汤以补脾益肾，除湿养阴，化滞通络，通敛兼顾，同时根据不同辨证，在清带汤基础上加味，使脾气足，肾气旺，任带二脉健，湿热邪毒去，带下病自愈。