侯爱画教授从“虚和浊”论治晚期结直肠癌经验※

黄玮玮 戴玲玲 孟 鹏 张晓妮

(山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250355)

近年来，我国结直肠癌发病率逐渐升高，目前发病率占全国恶性肿瘤的第3位，死亡率占第5位[1]。手术仍为结直肠癌首选治疗手段，有35%～45%患者术后5年内出现病情进展，也有约20%的患者初诊时已至晚期(Ⅳ期)[2]。专家建议晚期癌症患者在控制疾病进展同时仍需营养管理，改善生活质量[3]。随着新药、新治疗手段的出现，通过放化疗、靶向治疗、免疫治疗、微创治疗等综合方案，大部分患者能达到有效控瘤目的，但同时也带来很大毒副作用，严重影响生活质量，如免疫治疗可造成免疫性肝炎、免疫性甲状腺炎、免疫性肺炎等[4]，化疗造成消化道反应、骨髓抑制等，靶向药物造成严重高血压、皮疹、严重蛋白尿等，均引起患者生活质量急剧下降，预定治疗方案延迟或永久停药，进而影响疾病控制及患者生存期。另外，现代抗肿瘤治疗手段对患者的体力、基因状态、家庭经济等都有较高的要求，适用人群有限。中医药在肿瘤防治工作中发挥着独特优势，已被临床广泛证实。有Mate分析总结了中医治疗结直肠癌的文献，发现众医家均认为晚期结直肠癌病机为本源虚损、标实积踞，扶正祛邪法在延长生存期、提高疾病控制和症状减轻等方面存在一定优势[5-6]。

侯爱画教授，山东省名中医药专家，山东中医药大学教授，硕士研究生导师，第三批、第五批五级师承指导老师，国家重点专科、山东省重点学科学术带头人。侯教授30年来致力于中西医结合肿瘤防治工作，博采众长，将国医大师李佃贵浊毒理论、刘嘉湘扶正治癌理论及王新陆教授血浊理论等融会贯通，创新性提出“正虚邪滞”的病因病机。侯教授认为，正气亏虚、毒浊蕴滞是晚期结直肠癌的核心病机，提出扶正祛邪并重的治疗大法。兹将其从“虚和浊”论治晚期结直肠癌经验总结如下。

1 病因病机

中医文献中虽无“肠癌”病名，但其症状在众多医籍多有记载，可归为肠蕈、积聚、锁肛痔等范畴。历代中医医家认为，恣食肥腻、醇酒厚味等饮食失节，或肝气不舒伐戮脾土，或先天不足，均造成脾胃健运失常，气滞、痰湿等，潴蕴不散，加之传导之官大肠失司，化热成毒，乘虚浸淫肠道，日久结为癥块。《疡科心得集》云“癌瘤者……乃五脏瘀血浊气痰滞而成”。

侯教授认为，肠癌的病因病机除“因虚致实”，还有“因实致虚”，虚虚实实，恶性循环，提出“浊毒致癌”论，认为肠癌以脾虚为主，脾为生痰之器，故脾虚津液运化失常，而痰、湿、浊为津液代谢失常程度表现的不同性状，同根同源不同形，湿乃痰之源，浊为湿之甚，毒为浊之极，相互夹杂，彼此转化[7]。浊郁盘踞，滞留化热，瘀积成毒[8]。正如《金匮要略心典》言“毒，邪气蕴结不解之谓”。邪浊蓄热致毒，毒起生变，羁化成癌。侯教授根据痰浊随气机出入、无处不到的特点[9]，归纳出浊毒致癌的特点：强悍性、隐匿性、掠夺性和破坏性。这与现代恶性肿瘤起病隐匿、膨胀性生长、侵袭周围器官、易远处转移破损骨络相似。浊毒流注于肝而成肝积，流注于肺而成肺积，流注于骨而成骨岩，流注经络而成瘰疬。浊毒淫脏腑，功能紊乱；浊毒侵玄府，碍脑失清；浊毒犯筋皮，袭络脉损。

另外，侯教授对正虚也有独到见解，认为正虚除指脏腑亏虚外，还包括阳气虚。《素问·生气通天论》曰“阳气者……失其所，则折寿而不彰”，阳气具有温养全身组织、维护脏腑功能的作用，运化宣畅，固摄生发。《素问·举痛论》曰“寒气客于小肠膜原之间，络血之中……故宿昔而成积矣”。阳虚阴盛，失其温推，内寒由生，寒邪凝滞，水液迟停，气血稽留，滞成积块，搏结脏腑，形成癥瘕癖结。对应至脏腑，主要表现在脾阳虚、肾阳虚。脾脏虽为阴中至阴，但《医门法律》云“脾之土，体阴而用则阳”。脾脏多受寒、湿、痰饮、浊毒等阴邪所侵袭，易造成脾阳虚。肾为后天之本，水火之脏，内寓元阴元阳。肾阳即元阳，是生命本元，命门之火，肾阳亏虚，虚寒内生，气化功能低下，水液代谢障碍；“脾阳根于肾阳”，釜底无薪，运化失常，脾阳失于肾阳温煦，无法完成气化功能，水谷腐熟运化失常。肝者，罢极之本，主气血疏泄、斡旋作用，阳气虚，无力推动气机，可导致肝气血疏泄受阻，邪毒留滞。故肠癌病位在大肠，与脾、肾、肝三脏亏虚密切相关。再者，大肠传导之官，腑气不通，糟粕不排，日久化腐成毒致癌。故侯教授提出“脾肾亏虚，肝气失疏，浊毒蕴滞”的病因病机，治疗上应温补脾肾、疏肝理气为强基固本，化痰解毒、通腑泄浊为攻坚克难。

2 分阶段灵活施治

2.1 化疗期间中医施治 随着奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶、雷替曲塞等有效化疗药物在临床的陆续应用，晚期结直肠癌患者的疗效明显提高，尤其是在近几年出现新型的口服细胞毒性药物曲氟尿苷替匹嘧啶片(TAS102)以来，抗肿瘤药物越来越多，患者生存期明显延长。根据7项Ⅲ期研究数据显示，转移性结直肠癌整个治疗过程中用过所有三类有效细胞毒药物的患者生存期优势显著[10]。但是化疗药物抗肿瘤同时也对患者的体能造成很大伤害，引起严重癌因性疲乏、胃肠道反应、骨髓抑制、免疫功能下降等，影响化疗计划的实施。中医药在减轻化疗毒副作用、提高生活质量方面有一定优势，可加强化疗依从性，提高化疗完成率。

侯教授认为，此阶段化疗为强有力的祛邪手段，故中医药重点以扶正为主。填培脏腑、顾护脾胃、固护本元为治疗准则，常用香砂六君子汤合二至丸加减。药物组成：党参、白术、砂仁、女贞子、黄芪、黄精、竹茹、神曲、仙鹤草、白及、陈皮。《时方歌括》云“四君得四辅，而补力倍宣，四辅有四君，而元气大振，相须而益彰者乎”。诸药合用,补而不碍,温而不燥[11]。二至丸出自清代《医方集解》,滋而不腻，补肝肾阴，阴生阳长，肾精充沛，髓海满盈。方中党参补脾养血，白术健脾燥湿，黄芪补气健脾，共奏补益脾胃之气，为君药。女贞子、黄精滋补肝肾，益气养阴，取津血同源之义，共为臣药。佐以砂仁化湿开胃，竹茹除烦止呕，神曲健脾消食，仙鹤草解毒消肿，白及消肿生肌，陈皮理气健脾，使补而不滞。

侯教授认为，化疗戕伐正气，对胃之气戕伐尤重，而脾胃同源，导致脾升胃降失衡。脾虚清气不升，胃虚浊气不降，气滞津液不行，酿生湿浊,困阻中焦，常伴胃部堵闷感、腹胀、腹泻，可配合半夏泻心汤(半夏、黄芩、黄连等)辛开苦降，升降浮沉，降逆除满，运用“和法”来调节中焦气机。化疗致气血亏虚，机体失于滋养，则体虚无力，多用黄芪、当归补气养血，菟丝子、补骨脂补肾阳；胃虚浊气不降，秽浊之气逆上，则恶心呕吐，反酸呃逆[12]，多配合旋覆代赭汤(旋覆花、半夏、赭石等)降气消痰，和胃止呕[13]。侯教授重于脾肾同补，肾藏精，精生髓，髓为肾精所生，肾精充沛，则血气旺盛，骨髓强壮。故辨阴阳，如肾阳虚惫，失却温煦，多伴随腰痠膝冷，五更泄泻，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细，多用右归丸益肾复阳；肾虚精亏，髓不化生，阴血乏源，虚热内生，多出现乏力，潮热盗汗，心中烦闷，腰膝痠痛，舌红苔少，脉细数等症状，予六味地黄丸滋阴补肾。化疗期间患者常出现情志不舒、烦躁、胸胁胀痛等肝气不舒症状，肝气不畅，痰随气停，助生痰湿，故用药酌配柴胡、八月札、白芍、玫瑰花疏肝解郁。

2.2 维持阶段中医施治 对于年老体弱者，或有化疗、靶向治疗禁忌者，或经治疗达到临床缓解者，侯教授建议通过中医药综合治疗，提高机体正气，触发机体免疫自稳机制，从而达到控制瘤体或抑制瘤体的作用，争取人瘤共存。《素问·生气通天论》言“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，中医强调通过辨证施治达到机体的整体平衡[14]。“自稳态”是指在各种内外因素作用下，机体内环境保持相对的动态稳定性。维持机体内环境稳态，协调机体与肿瘤平衡，提高生活质量已成为目前治疗癌症的热点话题，与目前最新治疗手段免疫治疗不谋而合，免疫治疗是通过药物截断程序性细胞死亡受体(PD-1)和程序性细胞死亡受体配体-1(PD-L1)结合所致的免疫抑制，增加免疫细胞抗癌活性，实现微环境稳态平衡，防止肿瘤免疫逃逸[15]。侯教授临床施治更注重“人这个有机整体，而不是单纯肿瘤局部”。侯教授常鼓励患者，强大的意念、正确的信仰、乐观的心态是很好调节免疫功能的方法，焦虑患者可通过疏肝解郁药物辅助治疗。另外，通过中药扶正祛邪并重，抗癌不恋邪，祛邪不伤正，既不能单纯扶正，也不能一味攻毒祛瘤。《素问·六正纪元大论》曰“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”，精准调整扶正与祛邪的用药比例，寓攻于补，两者兼顾，分清主次轻重，减轻症状，提高生存率。

侯教授认为，脏虚癌存是此阶段的基本病机，临床以健脾化痰、清热祛浊解毒为治疗原则，创立益肠散结汤，药物组成：党参、白术、茯苓、北豆根、女贞子、浙贝母、山慈姑、蜂房、郁金、枳壳、藤梨根。该方以四君子汤《太平惠民和剂局方》为基本方，健脾益气，化痰解毒，共奏扶正祛邪之效。方中党参甘平补气，健脾养血；白术苦温，健脾燥湿；茯苓健脾渗湿，与白术相配，健脾益气助运之功益著；山慈姑善消燥痰，清热解毒，使热邪去，毒邪清；藤梨根清热解毒，利湿散瘀；浙贝母清热化痰，散结消痈；北豆根、蜂房攻毒消肿；女贞子滋补肝肾，调经和血；郁金行气解郁，凉血破瘀；枳壳理气宽中，行滞消胀。气血通调，痰瘀浊毒无处可停，癌肿无以为生。

侯教授认为，晚期结直肠癌患者病情虚实夹杂，症状变化多端，临床施治应在益肠散结汤基础上随症加减。兼脾肾阳虚证(腹胀隐痛，久泻不止，四肢不温，或腹部肿块，面色萎黄，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟)，佐以补骨脂、吴茱萸、五味子、肉豆蔻温阳健脾；兼肝肾阴虚证(腹胀痛，腰膝痠软，失眠，口干咽燥，大便形状细扁，或带黏液脓血或便干，舌红少苔，脉细数)，予知柏地黄汤加减滋阴补肝肾；兼气血两亏证(面色苍白，肌肤甲错，食少乏力，头晕心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱)，予八珍汤或归脾汤加减，多用当归、黄芪、白芍、木香健脾益气养血；兼痰湿内停证(里急后重，大便脓血，腹部阵痛，舌质红或紫黯，苔腻，脉滑)，加陈皮、半夏、黄芩健脾化痰，利湿解毒；兼瘀毒内结证(面色黯滞，腹痛固定不移，血色紫黯，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处)，加当归、川芎、乌药、土鳖虫理气活血化瘀。

侯教授还独创“复合治法”。扶正以调补五脏为主[16]，多用黄芪、党参、麦冬、仙鹤草、女贞子等补益脏气，气血源足；攻邪分别痰、瘀、热、毒之不同辨治通络；半枝莲、白花蛇舌草、冬凌草、苦参清热解毒；蟾皮、蜈蚣、蜂房以毒攻毒；鳖甲、海浮石、昆布软坚散结。化痰祛浊、化瘀通络以达“消癌”，清热解毒、以毒攻毒而致“祛毒”[17]。扶正祛邪并重，精准用药配比，正气恢复，压制癌毒，稳定瘤体，随症加减，提高生活质量。

3 典型病例

毛某，男，57岁。2016-08-20初诊。2016-07-02在当地医院行腹腔镜下结肠癌根治术，术后病理示：结肠溃疡型中低分化腺癌，少许呈黏液腺癌分化，侵及肠周纤维脂肪组织，侵犯神经，两侧切缘未见癌累及，肠周见癌结节1枚，肠周另见7枚淋巴结转移。免疫组化：错配修复蛋白(MLH1基因)(+)，错配修复蛋白(PMS2基因)(+)，错配修复蛋白(MSH6基因)(+)，错配修复蛋白(MSH2基因)(+)，细胞的增殖指数(ki-67)阳性率约85%。2016-08-03行1周期(21 d)化疗，具体方案：注射用奥沙利铂+卡培他滨片。化疗后出现体虚乏力、恶心呕吐来诊。刻诊：乏力，腰部痠痛，口干，恶心，无呕吐，纳差，眠可，大便稀，小便调，舌质红，苔腻，脉弦滑。西医诊断：结肠恶性肿瘤，Ⅲb期，T3N2M0。中医诊断：肠癌。证属脾肾亏虚，湿浊内阻。治宜健脾益肾，利湿化浊。药物组成：党参15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，姜半夏8 g，麸炒白术15 g，黄芪30 g，砂仁6 g，酒女贞子30 g，酒黄精15 g，竹茹15 g，大枣12 g，炒鸡内金30 g，旋覆花(包煎)10 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14剂。2016-10-06二诊，患者自诉服药5剂后，食欲明显改善，体力增加，顺利完成第3周期化疗。查血常规：白细胞计数2.5×109/L,中性粒细胞计数1.3×109/L，血小板计数60×109/L。仍诉乏力，腰部痠痛，眠可，二便调，舌质红，苔白稍腻，脉弦滑。初诊方加鸡血藤30 g、墨旱莲15 g、仙鹤草30 g。服用14剂。2018-11-17三诊，患者自述服用中药后，顺利完成6个周期化疗，定期复查，病情稳定。患者近1周出现烦躁、胃脘胀痛，为防复发来诊。刻诊：易怒，善太息，偶胃脘胀痛，体力可，纳眠可，二便调。舌质淡黯，苔薄白，脉弦。予益肠散结汤加减合柴胡疏肝散治疗。药物组成：党参15 g，白术12 g，茯苓12 g，北豆根12 g，女贞子12 g，浙贝母9 g，山慈姑9 g，郁金15 g，莪术12 g，柴胡12 g，藤梨根12 g，陈皮12 g，白芍9 g，枳壳12 g，佛手9 g，干姜9 g，大枣9 g，甘草6 g。服用14剂。后电话随诊，烦躁、胃脘胀痛消失。效不更方，随症加减，患者一直配合中药治疗，随诊5年，无复发。

按：患者肠癌术后，脾胃虚弱，此时化疗为药毒，更易戕伐后天之气，运化不足，湿浊内阻，升降失枢，气血失调，津液无力滋养周身，则乏力、大便稀、恶心、口干、纳差。脾损及肾，先天失养，肾损阴虚，则表现为腰膝痠痛症状。本例以脾肾亏虚为本，浊毒内阻为标，治以健脾益肾、利湿化浊为法，扶正祛邪并重。初诊时，化疗已有“祛邪”之功，中药应以“扶正”为效，方中党参、茯苓、白术、黄芪健脾益气；因患者腰部痠痛，故用女贞子补肾养血，口干用黄精益肾养阴，健脾益气，脾肾得旺，正气乃存，有抗邪之力；患者伴恶心、纳差，竹茹除烦止呕，半夏辛开苦降，降逆止呕，鸡内金消食和胃，砂仁防补益滋腻之过，并有化湿开胃之功，佐以陈皮调气行血，经络通达，痰湿浊毒自消不生；旋覆花降气消痰，行水止呕；大枣补中养血，安神益气；甘草调和诸药。诸药合用，补中有攻，调中有通，以达扶正祛邪之效。二诊时，患者3个周期化疗结束，复查白细胞示Ⅱ级骨髓抑制，加鸡血藤养血活血，墨旱莲补血滋阴，仙鹤草收敛止血。三诊时化疗全程结束，未见明显严重的Ⅲ或Ⅳ级骨髓抑制，耐受可，患者自述服用上方后诸症缓解，因情绪烦躁，肝气郁滞，胃气上逆，故见胃脘胀痛。予益肠散结汤加减合柴胡疏肝散，柴胡疏肝解郁，陈皮调中理气，白芍补血柔肝，枳壳理气宽中，行滞消胀，莪术行气破血，消积止痛，佛手疏肝理气，和胃止痛。病情平稳，随诊5年，未见复发转移。后嘱注意饮食生活，提倡低糖、低蛋白、低脂肪、高纤维饮食，规律锻炼，以太极拳、八段锦为代表，以达形神合一。保持乐观心情及稳定情绪，劳逸结合，提高身体免疫力，患者现已回归社会，正常生活工作。

4 结语

侯教授认为，正虚邪存是晚期结直肠癌根本病因病机，脏气虚弱，邪气侵袭，首损脾肾，浊毒内阻，而致此病。因虚致积，迁延日久，正气亦虚，而见虚实夹杂。单纯扶正，难以撼动癌毒之根；单纯祛邪，已虚之正气不及修复，只有扶正祛邪并重，方可奏效。遣方用药注重补益脾肾，同时兼顾疏肝、化痰、祛浊、解毒，并根据临床症状进行加减，辨证论治，复方而为。在结合前人理论基础上注重创新，结合临床进行经验总结，形成晚期结直肠癌独特而完整的辨治体系。

(指导老师：侯爱画)