陈志强教授基于主体、客体病机治疗慢性肾脏病水肿经验※

李瑞杰 李瑞静 潘永梅

(河北省新乐市中医医院中风病科，河北 新乐 050700)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指各种原因引起慢性肾脏结构和功能障碍，是各种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局，包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤，血液或尿液成分异常，影像学结构异常，或不明原因的GFR下降(<60 mL/min)[1],持续超过3个月即可诊断为CKD。随着肾脏损害逐渐加重，导致蛋白大量丢失，进展为低蛋白血症，表现为患者晨起出现眼睑部水肿，继则延及头面、四肢及全身水肿，亦有患者下肢最先出现水肿，然后波及全身。如果病情发展迅速可出现胸腹水、腹部膨隆、胸闷、心悸或呼吸困难等症状。水肿症状在CKD出现最早，且最易察觉，所以成为中医药治疗CKD的疗效指标。西医治疗水肿多用利尿剂减轻血容量负荷改善症状，但长期大量使用利尿剂易导致电解质紊乱、酸碱失衡等并发症。中医药治疗水肿具有见效快、疗效稳定、并发症少的优点，通过改善患者临床症状，提高生活质量和延长寿命，有很好的临床应用及发展前景。

陈志强，河北中医学院教授，博士研究生导师，河北省中医院主任医师，国务院政府特殊津贴专家，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家重点学科河北省中医院肾病科学术带头人。陈教授从事肾病科研、临床及教学工作30多年，对CKD水肿的治疗颇有心得，经验独到[2]。现将陈教授治疗CKD水肿经验总结如下。

1 病因病机

中医学无CKD之病名，依据其主要临床表现属于中医学“水肿”“肾风”“尿浊”“精微下漏”“虚劳”等范畴。水肿在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称之为“水气”，按病因、脉症分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类，又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。宋·严用和在前人对水肿认识的基础上首次提出阴水和阳水之分。元·朱丹溪指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”，这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义[3]。

CKD水肿病因病机较复杂，病因不同，症状不一，起病缓急不同。历代先贤多认为为感受外邪，饮食失调或劳倦过度，水湿疮毒内结，禀赋不足等引起肺失宣降，脾失传输，肾失开阖，三焦水液代谢失调而致体内水液潴留，外泛肌肤而发水肿。

陈教授基于《内经》《金匮要略》等经典，临床治疗受黄文政教授等启发，同时结合自身经验，形成了独特的主体、客体病机认识。认为在慢性病中，贯穿全程的致病因素及其病理改变称为疾病的“主体病机”，也是疾病的基本病机，持续时间长[4]；在疾病发展过程中，某些并发症或合并症导致疾病急性发作或病情反复加重的称为疾病“客体病机”，持续时间短[5]。基于此认识，陈教授认为CKD水肿的主体病机多为脾肾气阳亏虚，瘀血水湿内停；客体病机多因六淫、饮食、情志等因素导致外感风寒或风热等临床变症。陈教授基于主客体病机模式临证治疗CKD水肿取得了较好的疗效。

2 主体客体病机及辨治

2.1 主体病机及辨治

2.1.1 脾肾两虚，气阳亏虚—温补脾肾，温阳利水 水肿的病因多变，病机复杂，病症多端。陈教授认为，CKD水肿为慢性病程，病久脏腑亏虚，但究其本虚应为脾肾气阳亏虚为主。正如《内经》病机十九条曰“诸湿肿满，皆属于脾”，脾位居中州,职司运化,升清降浊,脾虚枢机不利,运化失司,气血生化乏源；脾主运化水湿,脾虚水湿内停,泛溢于肌肤而发为水肿。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”体内水液的分布与排泄,主要靠肾气的开与阖,若肾气不足,水液代谢障碍发为水肿,即所谓“肾虚水无所主而妄行”。脾与肾的生理关系主要表现先后天互相资生和水液代谢两方面。脾主运化水湿，需肾阳的温熏蒸化；肾主水，司开阖，使水液的吸收和排泄正常，又赖脾气的协助，即所谓“土能制水”。可见脾肾两脏在生理上密切相关，病理上相互影响。脾肾气阳亏虚是决定CKD水肿发生发展的主要内在因素，也就是主体病机。

基于以上认识，陈教授提出治疗CKD水肿当以温补脾肾，恢复肾气化功能为要，临床多选黄芪作为主药，取其补气同时又有“鼓气”“动气”之功。同时以量大取效，水肿或瘀血较甚者，黄芪用量常在60 g以上，甚至达120 g。同时佐以白术、党参、砂仁等甘淡清补、滋而不腻之品[5]。肾阳虚甚者，常配伍仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等相对温润和缓之品以温补脾肾，鼓动气化；晚期心脾肾阳气俱衰，则用附子、人参、干姜、肉桂、细辛等温补脾肾，回阳救逆[5]。需注意的是，益气之品多甘温、滋腻，易生热助火、助湿碍脾，需谨慎运用，非必须则慎用附子等大辛大热之品[5]。

2.1.2 三焦壅滞，络脉瘀阻—疏利三焦，化瘀通络 水肿患者脾肾两虚，气阳亏虚，气化不利，湿浊内阻，日久或郁而化热，或凝而成痰，弥漫三焦，壅塞气机，以致上焦不得宣散，中焦不得升降，下焦不得通利。湿性重浊，缠绵难愈出现肢体困重乏力(以下肢为甚)，头重如裹，精神不振；湿性秽浊黏滞，湿浊蕴蒸不化，常见面色晦黯、面垢眵多、大便黏腻不爽、小便浑浊等症[5]。

CKD病程较长迁延不愈，初病在气，久病在血，日久势必造成血瘀，血液运行瘀滞。如清·唐宗海《血证论·发渴》所云：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水。”基于此理论，陈教授认为CKD水肿多属络病范畴，病位在肾络，瘀血阻于肾络，其病理特点为气虚血瘀络伤。

基于以上认识，陈教授认为CKD水肿除脾肾两虚，气阳亏虚外，瘀血水湿内停是另一主体病机。治疗时不能单纯温化水湿，还要切记疏利三焦，化瘀通络。三焦分治：治上焦如羽，宜宣散，多用藿香、佩兰、香薷等质轻芳香之品宣散上焦湿邪；治中焦如沤，宜运化，多用法半夏、陈皮、砂仁、白豆蔻、黄连、黄芩、茵陈等苦温、苦寒之品以燥化湿浊；治下焦如渎，宜渗泄，多用土茯苓、积雪草、薏苡仁、大黄、泽泻、车前子等苦寒之品以渗利下焦湿浊[4]。三焦同治，则气化可行，湿浊可祛，上、中、下三焦湿热分道而消，疏利通达。需要注意的是，大黄苦寒、味厚质重，不宜久用[5]。

陈教授认为，CKD水肿病程日久，病理产物深入肾络，常规活血化瘀药物如当归、川芎、桃仁、红花、丹参等很难到达肾络隐曲之处[6]。结合清·唐宗海《本草问答》中提出的“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性”理论，喜用专疏通络脉的药物，一种是虫类搜剔之品，如水蛭、地龙、全蝎、僵蚕、乌梢蛇等;另一种为藤类药物，如青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等[7]。正如清·张秉成《本草便读》中记载：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药物蜿蜒缠绕，交纵错杂，状如络脉，可祛风通络散结，气血畅行。

2.2 客体病机及辨治 在CKD病程中，可能会因外感、饮食劳倦等多种因素而出现变证，导致变证的病机可能在疾病的当前阶段成为亟待纠正的主要病机，甚至短期内会掩盖主体病机，且可随治疗而消失的病机即客体病机。CKD病程较长，多有气虚、阳虚、卫营失和，易感受风寒等六淫外邪发病，CKD多见风寒袭表或风热袭表。此时治疗应遵从急则治其标，缓治疗其本的原则，对于风寒袭表的患者，宜采用疏风散寒解表法，多以麻黄汤或九味羌活汤加减；对于风热袭表的患者，宜采用疏风清热解表法，多以银翘散加减等随证论治。

另外，还需根据病情的变化和部位随时调整药物和剂量。头面水肿严重时加浮萍、大腹皮、茯苓、桑白皮、冬瓜皮等疏风健脾祛湿；下肢水肿严重时加泽泻、猪苓、车前子、防己等健脾运化利湿；胸腹水致腹胀满，喘息不能卧时可加大腹皮、牵牛子、甘遂等攻水逐饮。选药时还应依据辨证和体质灵活变化。

3 典型病例

王某，女，63岁。2018-06-04初诊。主诉：双下肢及颜面部水肿，时轻时重，6个月余。既往史：2型糖尿病史20年，原发性高血压病史10年，冠心病心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后3年。刻下：双下肢和颜面部指凹性水肿，按之不起，尤其双足踝部肿甚，畏寒怕冷，大便干，小便量少，尿量每日1000 mL左右，舌体胖大，有齿痕，苔薄白，脉弦。肾功能检查：血肌酐(Cr)226.0 μmol/L，尿素氮(BUN)15.0 mmol/L，空腹血糖18.0 mmol/L。尿常规示：蛋白(++)。间断服用利尿剂对症治疗(具体用药不详)，疗效欠佳。西医诊断：糖尿病肾病。中医诊断：水肿；证属脾肾阳虚，肾络瘀阻，水湿内停。治则：温补脾肾，化瘀通络，利水消肿。方予防己黄芪汤加减。药物组成：生黄芪60 g，炒白术30 g，防风10 g，地龙12 g，防己10 g，积雪草30 g，冬瓜皮20 g，桂枝6 g，怀牛膝15 g，椒目18 g，制附子10 g，土鳖虫10 g，大黄6 g，鬼箭羽10 g，砂仁(后下)10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。7剂。2018-06-11二诊，双下肢水肿较甚，颜面部水肿稍有减轻，尿量每日增加至2000 mL左右，纳寐可，大便通畅，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弦。患者服药后症状改善，效不更方，初诊方加赤小豆30 g、葶苈子10 g、藿香(后下)9 g、佩兰(后下)9 g，加强芳香化湿利水功效。7剂。2018-06-18三诊，双下肢及足踝水肿明显缓解，颜面部水肿消失，纳可，大便通畅，夜间睡眠好，但1周来腰痛较甚，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弦。二诊方加桑枝30 g、木瓜15 g、细辛6 g、狗脊12 g补肝肾，舒筋活络止痛。7剂。2018-08-06四诊，患者依据三诊方剂加减服药56剂后，仅足踝部稍有水肿，尿量每日维持在2500 mL左右，余无明显不适，舌淡,苔薄白，脉沉细。诸症好转，结合舌脉，辨证为疾病后期湿浊瘀遏阻三焦证,治以健脾化湿，温阳活血调理善后。处方：黄芪30 g，当归15 g，藿香(后下)10 g，佩兰(后下)10 g，白豆蔻(后下)10 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炒山药30 g，川芎12 g，地龙12 g，水蛭6 g，积雪草15 g，鬼箭羽10 g。14剂。后间断依据四诊方加减治疗。随访9个月，患者水肿症状完全缓解，继续应用抗血小板聚集、调控血压、血糖等药物对症治疗，水肿症状缓解，血Cr波动在180 μmol/L左右，BUN降至正常范围，尿常规示：蛋白(+)，病情稳定。

按：本例患者糖尿病迁延日久，伤及脾肾，加之内热灼津，日久成瘀滞于肾络，津液输布失常，水液留于体内，泛滥肌肤发为水肿。治宜温补脾肾，佐以活血化瘀行水，疏利三焦。方中黄芪、防己、防风益气疏风利水，为君药；白术、附子、椒目、牛膝、桂枝、砂仁脾肾同补，温通经脉，助阳化气利水，共为臣药。鬼箭羽、地龙、土鳖虫通经活络利水，与黄芪同用，增强了益气活血利水之功，大黄、积雪草、冬瓜皮清热利湿，大黄还可凉血止血防止地龙、土鳖虫破血逐瘀太过，共为佐使药。其中黄芪擅长补中益气鼓气，不仅可以助白术扶正固本，利尿消肿，又可助地龙、土鳖虫行血消瘀祛邪治标。现代药理研究表明，黄芪通过影响Toll样受体4(TLR4)和核转录因子-κB(NF-κB)等细胞因子减少肾脏纤维化；黄芪注射液通过降低血清血管内皮生长因子(VEGF)，减少CKD患者蛋白尿，降低Cr，改善临床症状[8]。二诊患者水肿好转，效不更方，加赤小豆、葶苈子祛湿利尿消肿，加藿香、佩兰芳香化湿，疏利三焦。三诊患者水肿持续好转，出现腰痛客体病机，加用桑枝、木瓜、细辛、狗脊补肾强腰，通络止痛。四诊患者水肿、腰痛基本消失，主客体病机发生变化，此时证属湿浊瘀遏阻三焦，遂以益气化湿通络为治善后。方中黄芪、党参、炒山药、炒白术合用补肾健脾，精气兼收，有补中升提之义;当归、川芎、地龙、水蛭活血通络利水；藿香、佩兰、白豆蔻、茯苓化湿,以宣散上、中焦湿邪;积雪草、鬼箭羽清热解毒，活血化瘀渗利下焦。全方寒热并用,温而不伤阴,寒而不抑阳,用药主次分明,疗效确切。

4 结语

如果达到CKD的诊断标准提示肾脏病已为中晚期[9]。现代医学治疗多为对症治疗，效果欠佳，且副作用较大。陈教授认为脾肾气阳两虚，瘀血水湿内停为CKD水肿的主体病机，治疗CKD水肿时强调依据主体病机温补脾肾，疏利三焦，活血化瘀通络复流为主，并根据水肿不同的发病阶段进行脏腑阴阳辨证治疗，纠正客体病机，体现了独特的学术思想，为临床治疗CKD水肿提供了新思路，新方法，值得临床推广应用。

(指导老师：陈志强)