推拿治疗肌筋膜疼痛综合征的临床研究进展※

汪思宇 竺潇骏 苏小杰 房 敏 孙武权 龚 利 李建华

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海 200437)

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome,MPS)又称肌筋膜炎、软组织劳损[1]，是肌肉、筋膜等软组织的无菌性炎症而引起的一种慢性疾病。无菌性炎症的渗出会引起软组织粘连、末梢感觉神经受压，从而产生一系列症状[2]。但目前肌筋膜炎与MPS的关系仍存争议，两者在多篇文献中阐述为同一含义，认为肌筋膜炎就是MPS[3-5]。但另有学者认为，MPS的定义有广义和狭义之分[6]，广义指任何源于软组织的、与肌肉压痛有关的区域性肌肉疼痛，此含义包含炎症及非炎症因素所导致；狭义特指激痛点(TrPs)造成的感觉、运动和自主神经性症状，当TrPs受压迫时可引起疼痛、功能障碍和自主神经功能紊乱现象。此外，通过观察患者受累部位可发现肌肉僵硬、紧张，触诊有肌纤维紧绷带及肌筋膜激痛点(MTrPs)。Simons DG[7]研究认为，MTrPs分为潜在的和活化的，活化MTrPs常表现为自发性疼痛，隐性MTrPs只有在用力按压时才表现疼痛。流行病学显示，MPS患病率高达30%～93%[8-9]。中医无MPS这一病名，根据临床表现，可归为痹证、腰痛、筋痹等范畴。伏案久坐、跌仆损伤是导致筋骨受损、经脉痹阻而发为本病的主要病因。目前，临床治疗MPS方法诸多，推拿作为中医传统外治法之一，具有独特优势，临床疗效显著。兹将推拿治疗MPS的作用机制及临床研究进展综述如下。

1 MPS的现代医学发病机制

1.1 肌梭异常电位学说 肌梭是分布于骨骼肌中感受牵张刺激的本体感受器，由结缔组织膜包围，外有感觉神经末梢缠绕。交感神经的损害既影响骨骼肌损伤的修复，又可影响肌肉的炎性因子表达。Bames JF[10]研究认为，TrPs是交感神经兴奋刺激了肌梭内纤维导致其收缩所致，由此产生放射痛和自主神经功能紊乱的现象。Yoshiki Morikawa等[11]研究发现，MTrPs通过前额叶皮层改变了自主神经系统的活性，而自主神经系统的异常被认为是MTrPs引起慢性疼痛的原因之一。此外，武凯[12]通过研究交感神经对大鼠MPS炎症状态发现，交感神经的损害会影响TrPs肌纤维生长，且影响大鼠局部及整体炎症状态。

1.2 炎性致痛物质学说 TrPs是MPS诊断要素之一，炎性因子的释放与MPS的TrPs形成有着密切联系，范志勇等[13]发现，肌肉损伤后局部组织会释放出大量的缓激肽及P物质等，刺激传入神经末梢，引发局部疼痛发生而引起肌纤维紧张，受累区域可触及MTrPs。Meng F等[14]通过采用改进吡啶银染色法对雄性大鼠股二头肌造模后取TrPs组织进行活检发现TrPs肌纤维肿胀、排列紊乱、有较多炎性细胞浸润，说明炎性物质异常释放影响局部环境的改变，成为诱发TrPs的重要因素。

1.3 中枢敏化学说 MTrPs受中枢调控的影响，MPS具有慢性疼痛的症状表现，是由神经与脊髓及大脑的神经连接过度敏化导致。病理状态下,外周伤害性感受器与脊髓之间的会聚联系出现增强及放大,使伤害感受性神经元出现重塑性改变,导致其兴奋性増加且感受范围扩大,出现中枢敏化。中枢敏化可导致脊髓邻近节段神经分支出现牵掣痛[15]。另有研究发现，MTrPs是中枢神经系统疾病伤害性诱导所引起，由α-运动神经元平台去极化来集中维持，但缺乏该假说的实验证据[16]。此外，一些研究发现刺激MTrPs可诱导增强大脑区域的活动，包括初级体感皮层和中枢次要体感皮层、顶下皮层和中前脑岛[17-18]，支持MTrPs引起中枢敏化的假说。

2 MPS的中医病因病机

2.1 “筋出槽”，从筋论治，筋束骨肉 “筋出槽”是指筋的形态结构、空间位置或功能状态发生了异常改变，可表现为筋强、筋歪、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋纵、筋卷、筋挛、筋转、筋离、筋长、筋骤、筋缩等多种形式。临床上，筋出槽者，未必骨错缝；而骨错缝时，必有“筋出槽”[19]。《素问·痿论》指出“宗筋主束骨而利机关也”，说明筋束骨，利关节，筋骨之间的紧密合作维系着身体正常姿态和运动功能。《说文解字·筋部》记载“筋,肉之力也”，说明筋与肉的连属关系，肉为形，其力量由筋传导。《杂病源流犀烛》指出“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也”，筋从现代解剖来看，包含肌肉、肌腱、韧带、滑膜、滑囊、关节囊等关节周围软组织，另一方面又说明了筋的功能，其为枢纽，主导四肢关节的屈曲、伸展、内收、外展、旋转运动。《素问·长刺节论》曰“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰痹痛”，指出筋病的临床症状和体征表现。《素问·调经论》提出“病在筋，调之筋”，推拿治疗以筋为先，从筋论治，达到筋骨平衡的目的。

2.2 “骨错缝”，骨正筋柔，筋骨平衡 “筋出槽”即筋失衡，筋的形态或功能活动发生异常改变可影响到骨。相反“骨错缝”也可对筋造成继发影响，两者联系紧密，互为影响。“骨错缝”指骨与关节发生微细离位，造成活动度及功能受限。临床可表现为局部肌肉张力异常、肌肉痉挛、软组织粘连等异常[20]。《内经》云“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，骨为干，其为中轴，人体屈伸仰俯离不开以脊柱为中心的运动线，只有骨在其位，得肉之力，方可完成不同的动作。由此可见，骨与肉各司其位，是达到“筋骨平衡”的保障。脊柱静态平衡取决于人体脊柱的内源性稳定结构(椎体、椎间盘及其相关骨连接等骨性结构)和外源性稳定结构(肌肉、韧带等软组织结构)的平衡[21]。“骨错缝”的主要病理特点在《医宗金鉴·正骨心法要旨》论述“骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流行未畅”。其临床表现为“若脊椎筋隆起，骨缝必错，则成佝偻之。或因跌仆闪失，以致骨缝开错”“用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬”。

“骨错缝”的发生与其解剖特点密切相关。脊柱分为颈椎、胸椎、腰椎，颈椎根据节段又分为上颈椎和中下颈椎，上颈椎位于颅颈结合部，解剖结构精密而复杂，使头颅有较大的屈伸和旋转。中下颈椎从第2颈椎(C2)/C3～C7/第1胸椎(T1)具有相似的运动性和稳定性，由C3～C7椎体钩与上位椎体的唇缘所组成的钩椎关节，其关节囊特别薄而松弛，易于失稳[22]。胸椎由椎间盘、关节突关节和诸多韧带连接而成，较颈椎前后屈曲幅度缩小，并与肋骨连接，形成稳固的胸廓结构。胸椎椎弓根的体积也随从上到下的序列逐渐增大从而更好的保护人体重要脏器[23]。腰椎同样由周围肌肉韧带稳固，但其形态和生物力学性能与胸椎不同，腰椎棘突斜向下，便于屈伸，可侧屈但限制腰椎旋转活动。由于以上各节段解剖的特点和承载能力不同，所以临床可见小关节紊乱而发生“骨错缝”的现象，对脊柱内源性稳定造成不良影响[24]。

2.3 阿是穴与TrPs的经络论治 阿是穴首见于《备急千金要方》“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便成痛处，即云阿是”。根据MTrPs的定义与阿是穴有相似的关系，阿是穴以局部疼痛为确定穴位点，而TrPs的定义更为丰富，《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》[25]中对TrPs的描述：局部疼痛且以胀痛为主，肌肉有紧张性条索或结节病变，以及机体腰背部疼痛引发的其他牵涉痛。可见阿是穴的描述更言简意赅，TrPs对痛点的描述更详细。Dorsher PT[26]描述人体具有255处TrPs，多集中在肌腹、肌肉与肌腱的连接处、肌筋膜边缘等。Ronald Melzack等[27]对TrPs与腧穴进行比较，发现二者重叠率达71%，说明两者具有可比性、一致性。推拿治疗以中医经络为指导，根据“经络所过，主治所及”的中医理论，经脉循行所过之处皆可考虑治疗取穴，项腰背所属经脉主要为足太阳膀胱经、足少阳胆经、手太阳小肠经、手少阳三焦经及督脉等，因此治疗时选取循行经络进行仔细触诊，发现病灶点、经、带，再进行推拿操作，更具针对性、准确性。

3 推拿治疗MPS

4 推拿为主综合疗法治疗MPS

中医推拿包含手法与功法两部分，有学者研究认为，功法源于导引、角斗、古代舞式体操和古之按摩等[39]。历史上称其为“按摩”或“推拿”或“导引”，推拿导引术是被动运动与主动运动相结合的治疗方法，是推拿学科重要的组成部分，在巩固肌筋膜疾患疗效中发挥着重要作用。梁兰颖[40]将80例运动性腰背肌筋膜炎患者随机分为2组，治疗组41例予八段锦治疗；对照组39例予电针治疗，取双侧肾俞、委中、腰阳关、大肠俞、脊中和阿是穴。结果：2组治疗后疼痛VAS、ODI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)。说明相较侵入性治疗，八段锦能改善神经系统和筋膜间的协调性，缓慢伸拉的节奏可充分调节筋膜的弹性。蒋湘平等[41]基于文献检索进一步制订太极拳治疗下腰痛的治疗方案，根据循证依据，建议习练者每周3～5次，每次小于1 h，太极拳建议动作:搂膝拗步、倒转肱、云手、闪通背、揽扎衣、六封四闭等，根据不同年龄段，进行合理的运动强度指导。

通过以上学者的研究发现，手法与功法相结合，主动与被动相结合，中医功法具有认可度高、操练便捷、难易适中、可循序渐进的特色运动疗法。临床推拿手法治疗效果佳但病情易反复的患者，可配合中医传统功法练习，中医功法可调理全身脏腑气血功能，调畅气机，在形与神俱、内外兼修的中医特色理念指导下，刚柔并济、缓慢轻灵的动作设计适宜平时巩固练习。通过功法干预可松解紧张的肌肉，同时又能改善关节活动度。筋喜柔恶刚的特性，通过缓解肌肉痉挛，松解粘连肌纤维，达到阴阳和、气血调、筋骨柔目的。人身之筋，到处皆有，纵横无算。人体各组织结构间由筋联属，习练功法可使周身气血流动加速，病理物质加快代谢，从而经脉畅通，气血平和。

5 结语

综上所述，中医将MPS归为痹证、筋病范畴。MPS发病与潮湿、寒冷、劳损、外伤等相关，“筋出槽”“骨错缝”是本病病机。目前，MPS的现代医学发病机制尚不明确，临床上多以医者触诊和患者报告结合判断，MTrPs的识别尚缺乏客观指标。近些年有学者通过压力痛觉计、红外热成像、超声、MRI[42-44]等方法来研究激痛点的客观评判指标，不过仍处于探索阶段。

推拿治疗MPS的发展过程中形成了不同的流派，不同推拿流派有其独特手法和学术思想,丰富了推拿学理论和实践的内涵。推拿手法治疗MPS临床疗效显著，可归因于以下几方面：首先推拿治疗MPS的核心是从筋论治，调骨理筋，筋各有其形态，骨为筋所附，触摸其形变，柔筋为先，整骨在后，以期“筋骨平衡”；其次推拿手法操作点穴并取，从经论治，TrPs与阿是穴结合应用，操作取穴以上下取穴、远端取穴、同名经取穴等理论拓展治疗思路，根据病变部位经脉循行特点辨经论治；再者推拿手法操作以柔为贵，柔能养筋，治疗讲究疏筋、养筋、和筋、顺筋和骨正、骨平、骨衡、骨和，目的达到筋骨平衡，骨正筋柔，气血流通，经脉调和。也有研究表明，推拿功法对MPS能起到预防与巩固疗效的作用，主要原因有二：一是推拿功法可强筋健骨，养筋柔肝，激发阳气；二是适度活动有利于调气活血，松筋通脉，宁心养神，从而减轻疼痛，改善不良情绪，有助于提高患者依从性，进而能够坚持配合训练[45-47]。

综上所述，目前推拿及推拿结合功法治疗MPS的临床文献报道较少，缺乏高质量的临床研究，下一步为获得更具信服力的研究成果，建议严格按照循证医学的要求进行临床设计研究，验证推拿手法及功法的临床疗效，进而制订规范、合理的治疗方案，推广应用于临床。