刘永惠教授分阶段辨治乳腺癌经验※

陈香妮 刘永惠

(陕西省西安市中医医院肝病科，陕西 西安 710021)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，目前乳腺癌发病率、死亡率在全球女性恶性肿瘤中居于首位[1]，乳腺癌在女性癌症中发病率最高，我国乳腺癌发病率呈现逐年增长和年轻化趋势，严重威胁女性健康[2]。目前，乳腺癌防治任务艰巨，现代医学对于乳腺癌采取综合治疗方法，根据病理类型、分期及个体状况选择手术、化疗、放疗及内分泌治疗或分子靶向药物等治疗方法[3]。这些治疗会产生诸多副作用，而中医药治疗在缓解症状、改善生活质量、缓解焦虑情绪等方面有独到优势，根据西医治疗的不同阶段，配合中医药治疗疗效更佳。

乳腺癌中医相关病名有乳石痈、乳岩、乳核、乳痞等，现多以“乳岩”命名，戴金芳等[4]总结古籍文献对乳腺癌病因病机的认识，主要病因有情志不畅、气血亏虚、冲任失调、正气不足、脏腑亏虚，朱丹溪认为“有块者皆是痰”，清·王维德认为主要是“阴寒结痰”。朱明玥等[5]研究近代名老中医治疗乳腺癌的经验，总结乳腺癌的病因主要是正气不足，七情所伤，脾胃所伤，肝肾亏虚、冲任失调，毒热蕴结。

刘永惠教授，主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医。刘教授从事中西医结合临床工作近40年，在应用中药治疗肿瘤及其术后、化疗后经验丰富，特别是对乳腺癌的治疗有独到见解。兹将刘教授分阶段辨治乳腺癌经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 正气不足、冲任失调是乳腺癌的内在因素 刘教授认为，乳腺癌的发生，正气不足、冲任失调是重要的内在因素。《内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。《医宗必读》谓“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。均提示机体先出现正气虚弱之内因，方可能留邪致病，故清·余景和《外证医案汇编》论述“正气虚则岩。”宋·陈自明《妇人大全良方》认为“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损所致”。肾藏先天之精，为冲任之本，天癸之源，妇人所有的生理活动无不依赖于肾气旺盛、肾精充沛，若先天禀赋不足，或任何原因导致后天失养，使肾的生理功能失常而发生肾阴阳平衡失调，而妇科疾病，无论是经、孕、产、乳，都是完成生殖的一部分，所以妇科疾病的发生大多与肾虚，即冲任失调有关。故刘教授认为，乳腺癌发生，正气不足、冲任失调是内在因素和主要原因。

1.2 肝气郁结是乳腺癌形成的主要因素 刘教授认为，肝气郁结是乳腺癌发生的主要因素，《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”，由于女子生理功能依赖于肝，肝失条达，疏泄紊乱，气血失常，冲任不调，导致妇科疾病，临床常用调肝法治疗。《外科正宗》载“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”。《格致余论》亦认为“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气积逆，遂成隐核……名曰乳岩”。《青囊秘诀》论述为“乳岩乃性情每多疑忌……失于调理，忿怒所酿，忧郁所积，浓味酿成，以致厥阴之气不行，阳明之血腾沸”。由此可以推断，肝气郁结在乳腺癌的发病因素中占重要地位。戴金芳等[4]经过对中医古籍及现代文献研究，对其中观点进行统计，发现情志失调是乳腺癌最主要发病因素。马胜男等[6]提出情志伏邪致病，认为人体长期处于不良情绪刺激，内环境被打破，免疫功能降低，从而导致肿瘤发生。故刘教授认为，肝气郁结在乳腺癌的发生、发展中作用突出。

1.3 乳络瘀阻是乳腺癌的主要病机 《素问·调经论》谓“血气不和，百病乃变化而生”。由于女子的生理特点，血常不足，气常有余，故易发生气血失调病变[7]。气血来源于脏腑，肝主藏血，主情志，主疏泄，肝气郁结导致两胁、两乳等部位胀痛不舒，气能运血，气行则血行，气机郁结，则血运不畅，血液瘀滞而为瘀血，瘀血阻滞乳络，发展为癥积或肿块。叶天士提出“初病在经，久病入络”，刘教授认为各种原因导致的络脉瘀阻，使络脉功能下降,导致局部微环境气血循行受阻，毒物不能及时排除,为肿瘤的发展提供了可乘之机[8]。故认为乳络瘀阻是乳腺癌发病的主要病机，又是乳腺癌最终形成的病理结果，瘀血阻络导致肿瘤进一步发展，肿瘤的发展又导致血瘀日益严重，二者之间互为因果。杨小娟等[9]亦认为，肝郁气滞、冲任失调、热毒瘀阻是乳腺癌发生的病机。

综上，乳腺癌的发病主要是正气亏虚，毒邪趁机侵袭机体，加之长期情绪不畅，肝气郁结，气机阻滞，经络阻塞，络脉瘀阻，瘀血阻滞于乳络，乳络瘀阻日久发为乳岩。

2 乳腺癌的中医治疗

刘教授认为，肿瘤手术、放化疗等现有临床治疗手段在祛除或抑制肿瘤方面，符合中医治疗肿瘤原则—祛邪；但现代医学治疗同时对机体气血、阴阳造成不同程度的损害，这些损害则增加临床治疗的难度及复杂程度，而中医药能针对肿瘤复杂的病情及肿瘤治疗的不同阶段，通过辨证与辨病相结合、全身调理与局部抗瘤相结合，制订适合患者个体的治疗方案，并与手术、放化疗各阶段相结合，从而显现出良好的中西医综合治疗的优势。针对乳腺癌的中医治疗，刘教授根据疾病发生、发展过程的不同阶段，分为3个阶段，术前、化疗前病机多为肝气郁滞、乳络瘀阻，治宜疏肝理气，化瘀通络；术后、化疗后病机为脾胃气虚、湿滞痰阻，治宜扶正为主，益气健脾，补肾养血；化疗过程中病机为脾虚气滞，以保胃气为主，治宜行气除满，降逆止呕。

2.1 术前、化疗前疏肝理气，化瘀通络 肝主疏泄，是指肝气具有疏通、畅达全身气机的作用，且足厥阴肝经上穿膈，散布胸胁，绕乳头上行，从足厥阴肝经循行路线可知肝脏与乳房关系密切。情志因素导致肝气郁结是乳腺癌发生的重要因素，患病后患者大多因对疾病的恐惧而出现抑郁或焦虑状态，刘教授认为在乳腺癌治疗中疏肝理气、化瘀通络尤为重要。赵献可《医贯·郁病论》说“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也”。故此阶段主方为逍遥散加味。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，徐灵胎曰逍遥散“此疏达肝脾之方”。《银海指南》云“凡肝胆两经郁火，以致胁痛头眩，或胃脘当心而痛……或时眼赤痛，连及太阳，妇人郁怒伤肝，致血妄行……俱宜此方加减治之”。周维维等[10]认为，郁病是导致乳腺癌的主要病因，且可引起脾肾、心肺功能失调，各个证型均以逍遥散为主方加减。刘教授在此阶段以逍遥散为基础方，方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，当归芳香行气，味甘缓急，为治疗肝郁血虚之要药；白术、茯苓健脾化湿，使运化有权，气血有源；炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，确有襄赞之功；生姜温胃和中；薄荷少许，助柴胡疏肝郁。何灿封等[11]研究发现逍遥散治疗乳腺癌具有多靶点、多成分、多通路等综合作用机制。

此阶段刘教授以逍遥散为主方，临床配伍，善用香附、郁金、香橼、姜黄、青皮加强疏肝作用；赤芍、丹参、皂角刺、丝瓜络等疏肝活血，增强化瘀通络消肿作用；此阶段患者正虚不显，以邪实为主，亦会加半枝莲、蜂房解毒抗癌。刘教授认为，此阶段为术前准备阶段，主要调整患者状态及心态，减少患者对疾病治疗的焦虑。

2.2 化疗过程中保胃气，健脾和胃 胃气一词源于《素问·平人气象论》“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”。说明胃气的重要性，《伤寒论》提出“胃气和则愈”，更是将保胃气思想贯穿全文。《素问·玉机真脏论》提出“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”。故有“胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰”的说法，强调胃气强弱影响人体生命活动。《景岳全书·杂证谟·脾胃》说“凡欲察病者，必须先察胃气。凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”。说明在任何疾病治疗中，胃气强弱关乎治病效果，否则在关键时刻胃气衰败，则百药难施。

乳腺癌患者平素多情绪不畅，肝气郁结，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾胃运化失职，出现不思饮食、倦怠乏力等。化疗后由于药物副作用出现恶心、呕吐、不欲进食等消化道症状，更加影响脾胃之气。《素问·平人气象论》“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。现代医学治疗化疗后恶心、呕吐症状有一定效果，但易出现便秘、腹泻等副作用[12]。郭敏[13]研究认为，中医药治疗化疗后消化道副作用疗效确切，能明显减轻恶心、呕吐等症状。刘教授在此阶段尤其注重“保胃气”[14]，认为“保胃气”可提高化疗患者免疫力，改善患者生活质量，减轻患者消化道症状。临床常以行气除满、降逆止呕为法，使胃气以降为顺。常用厚朴八味饮合橘皮竹茹汤加减，药物组成：厚朴、半夏、枳壳、木香、莱菔子、陈皮、竹茹、生姜、甘草、大枣。厚朴八味饮为刘教授家传经验方，方中厚朴为君药，燥湿消痰，下气除满；半夏为臣药，燥湿化痰，降逆止呕；枳壳理气宽中，行气消胀，木香行气止痛，健脾消食，莱菔子消食除胀，下气化痰，三药均为佐使药。橘皮竹茹汤出自《金匮要略》，具有降逆止呃功效，方中陈皮行气和胃止呕，竹茹清热安胃止呕，共为君药；生姜和胃止呕，与竹茹合用，清中有温，为臣药；甘草、大枣益气补中，并调和药性，为佐使药。两方合用，共奏行气除满、降逆止呕之功。随证加减：行气和胃加香附、砂仁；燥湿和胃加苍术、砂仁、炒莱菔子、白豆蔻、薏苡仁；降逆和胃加旋覆花、生姜、赭石、槟榔等。

2.3 术后、化疗后扶正气，补肾养血 正气亏虚是乳腺癌发生的重要内在因素，乳腺癌手术损伤人体气血，术后常见气血两虚；气虚不运，脾胃运化无力，导致气血化生不足，加重病情。术后、化疗后病机以虚为主，虚实夹杂，多表现为脾胃虚弱、气血两虚等临床症状，治疗以扶正健脾、补肾养血为主。张元素认为“养正积自除”，故扶助正气既可提高患者免疫力、抗癌，又可减轻化疗后副作用，保证后续治疗更好进行。刘教授临床应用贞芪八珍汤加减益气补血。药物组成：黄芪、女贞子、熟地黄、白芍、当归、川芎、人参、白术、茯苓、炙甘草、鸡血藤、阿胶。方中八珍汤由四君子汤、四物汤组成，四君子汤(人参、白术、茯苓、炙甘草)健脾益气，有调节胃肠功能、提高机体免疫力、抗肿瘤、抗疲劳作用[15]；四物汤(当归、川芎、白芍、熟地黄)补血活血，为补血第一要方，补血而不滞血，活血而不伤血，有抗氧化作用，临床常用于恶性肿瘤患者[16]。黄芪补气升阳，生津养血，助人参益气扶正；女贞子补益肝肾；鸡血藤活血补血，使补而不滞[17]；阿胶助熟地黄滋阴养血。

术后化疗常致骨髓抑制，出现白细胞计数、血小板计数减少，甚至部分患者血红蛋白下降，导致机体抵抗力进一步降低，此期治疗仍以益气健脾、补肾养血为法，予益气保元汤加减。药物组成：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、白芍、肉桂、沙苑子、女贞子、枸杞子、菟丝子、桑寄生、黄精、鸡血藤、阿胶、鹿角胶等。黄芪、党参、白术、茯苓、当归、白芍、鸡血藤、阿胶益气补血，肾为先天之本，只有肾精充足才可化生精血，沙苑子、女贞子、枸杞子、菟丝子、桑寄生、黄精、鹿角胶补肾填精。术后放疗在破坏肿瘤细胞分泌同时，对于正常器官也会引起损伤，放疗为火热之毒，易损伤阴津，治宜滋阴清热，养阴生津。方用沙参麦冬汤加减。药物组成：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、百合、桑叶、白扁豆、桑白皮、地骨皮、黄芩、石膏、五味子、当归、白芍。

3 典型病例

例1 李某，女，40岁。2019-10-07初诊。主诉：发现左乳腺癌10 d。2019-09-27,发现左乳小结节，乳腺超声示：BIRADS分型Ⅳb类。左乳上侧象限局部腺体较对侧结构稍紊乱，左乳内侧象限似见不规则结节状影，边界不清，形态欠规则，建议结合超声或磁共振检查；双侧致密型乳腺。左乳肿物穿刺病理：浸润性癌。刻诊：情绪低沉，夜寐不佳，纳食可，二便调。舌质稍黯，苔白，脉弦细。西医诊断：乳腺癌。中医诊断：乳岩。证属肝郁脾虚，乳络瘀阻。治宜疏肝健脾，养血通络。予逍遥散加减。药物组成：柴胡15 g，当归15 g，赤芍15 g，薄荷(后下)12 g，香附15 g，醋青皮12 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，郁金15 g，酒女贞子18 g，鸡血藤30 g，皂角刺8 g，炒莱菔子15 g，炒酸枣仁18 g，合欢皮30 g，首乌藤15 g，远志9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL, 分早、晚2次服，7剂。2019-10-13行左乳保乳+前哨淋巴结活检术，术后病理：第1次送(左前哨)淋巴结有癌转移(1/4个)，第2次送(左侧乳腺)非特殊型浸润性癌Ⅲ级，周围有高级别导管原位癌成分(约占30%)(上、下、内、外切缘及基底)未见癌组织，皮肤组织。免疫组化：E-Cadherin(+)，P120(+),AR(弱+，+30%)，ER(强+，+90%)，PR(-),HER(术后3+),CK5/6(-),P53(+3%),Ki67(+20)。2019-10-23二诊，患者疲乏无力，食欲减退，情绪低沉，夜寐不佳，舌质淡苔白，脉弦细。治宜益气补血。药物组成：黄芪30 g，女贞子15 g，熟地黄12 g，白芍15 g，当归15 g，川芎12 g，人参6 g，白术15 g，茯苓15 g，阿胶(烊化)8 g，合欢皮30 g，首乌藤15 g，远志9 g。服用21剂。2019-11-18开始化疗，2019-11-20三诊，患者睡眠好转，纳差，恶心，全身乏力，情绪不佳。舌质淡苔白厚，脉弦细滑。治宜行气和胃，降逆止呕。予厚朴八味饮合橘皮竹茹汤。药物组成：姜厚朴12 g，陈皮15 g，半夏12 g，木香10 g，醋香附15 g，竹茹15 g，旋覆花(包煎)15 g，枳壳15 g，炒鸡内金15 g，炒莱菔子15 g，砂仁(后下)6 g，煅牡蛎(先煎)30 g，煅龙骨(先煎)30 g。14剂。2019-12-04四诊，患者食欲增加，无恶心，仍乏力，睡眠尚可，二便调。舌质淡苔白，脉弦细。查血常规：白细胞计数1.6×109/L。治宜健脾扶正，补肾养血。予贞芪八珍汤加减。药物组成：黄芪30 g，党参12 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，熟地黄12 g，当归15 g，白芍15 g，川芎9 g，鸡血藤30 g，酒女贞子30 g，炒鸡内金30 g，炒莱菔子15 g，炒麦芽30 g。21剂。2019-12-25五诊，患者乏力减轻，情绪不畅，纳食可，睡眠可，二便调。舌质淡苔薄白，脉弦细。查血常规：白细胞计数5.8×109/L。治宜疏肝健脾，补肾养血。予逍遥散加减。药物组成：柴胡15 g，当归15 g，白芍15 g，薄荷(后下)12 g，香附15 g，醋青皮12 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，郁金15 g，酒女贞子18 g，鸡血藤30 g。21剂。后患者坚持化疗与中药综合治疗。中药相继以益气养血、健脾益胃、健脾益气、降气和胃、补肾健脾、和中养胃等治法。患者2019-11-18 初始化疗后，白细胞计数降低明显，予重组人粒细胞刺激因子注射液(北京双鹭药业股份有限公司，国药准字S20030048)100 μg, 每日1次皮下注射，治疗1～2次，后化疗中白细胞计数未见明显下降，可不再应用重组人粒细胞刺激因子注射液。患者连续配合中药治疗1年余，病情稳定。

按:本例患者发病后初次就诊情绪低落，肝气郁结、乳络瘀阻为主，故治疗以逍遥散加减疏肝理气，化瘀通络，健脾安神;手术治疗导致患者气血虚弱，术后病灶己除，祛邪而伤正，故以贞芪八珍汤加味益气补血;化疗后，致消化道反应明显，胃气不降，反而上逆，治以行气和胃、降逆止呕为主，患者症状缓解。再次化疗时患者症状较前次明显减轻。化疗后出现骨髓抑制，继以健脾和胃、温肾养血为主，使患者正气充盛，白细胞计数升高，后患者状态好转，能很好完成化疗。刘教授治疗乳腺癌，主张中西医综合治疗，特别是西医治疗的不同阶段进行中医药治疗，贯穿疏肝理气、益气养血、和胃降气，为扶正奠定基础，尤其重视“保胃气”，取得很好疗效。

例2 张某，女，51岁。2016-03-16初诊。主诉：左乳癌术后8个月，肺转移维持治疗中。2015-08-06行“左侧乳腺癌改良根治术”，术后病理示：左乳非特殊型浸润性癌Ⅲ级伴坏死，肿瘤大小2 cm×2 cm，同侧腋窝淋巴结有癌转移(2/16个)，免疫组化示：ER(50%，中等)，PR(30%，中等)，HER2(3+)，Ki67(+30%)，术后行表阿霉素联合环磷酰胺序贯紫杉醇(EC-T)方案化疗。患者目前仍定期化疗，近期复查出现肺转移，遂来就诊。刻诊：纳食差，胃胀，恶心，乏力，大便不畅，无腹痛，无咳嗽、咯痰。舌质淡苔白，脉沉弦细。西医诊断：乳腺癌。中医诊断：乳岩。证属气血两虚，乳络瘀阻。治宜行气和胃，降逆止呕。予厚朴八味饮加减。药物组成：陈皮12 g，清半夏12 g，木香(后下)9 g，麸炒枳壳15 g，姜厚朴12 g，砂仁(后下)9 g，炒莱菔子15 g，醋香附15 g，炒鸡内金15 g，连翘15 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14剂。2016-03-30二诊，患者纳食增加，胃胀、恶心明显好转，仍乏力，大便尚可。舌质淡，苔白，脉沉细弱。治宜益气养血，化瘀通络。药物组成：熟地黄12 g，当归15 g，炒白芍15 g，川芎10 g，黄芪30 g，党参12 g，炒白术15 g，茯苓15 g，女贞子30 g，鸡血藤30 g，地榆炭30 g，白及30 g。14剂。2016-04-13三诊，患者未诉明显不适，纳食可，乏力减轻，大便偏干。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾，兼清郁热。药物组成：柴胡12 g，当归15 g，白芍15 g，薄荷(后下)9 g，醋香附15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，炒鸡内金15 g，炒莱菔子15 g，火麻仁30 g，槟榔15 g，牡丹皮9 g，栀子15 g。30剂。同时加贞芪扶正胶囊口服。2016-05-11四诊，患者纳食量增加，活动后乏力、大便较前好转，舌质淡，苔白，脉细。仍定期化疗。查血常规：白细胞计数 1.8×109/L。药物组成：黄芪30 g，党参12 g，炒白术15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，清半夏12 g，砂仁9 g，当归15 g，白芍15 g，丝瓜络12 g，鸡血藤30 g，女贞子30 g，地榆30 g，鸡内金30 g，鳖甲15 g，龟版15 g。14剂。复查白细胞计数3.8×109/L。后患者坚持服用中药治疗，2021-03仍在门诊就诊，未诉明显不适，复查各项指标稳定。

按：本例患者初诊时为化疗后，消化道反应大，急则治其标，治以行气和胃，降逆止呕，方以厚朴八味饮加减，脾恶湿，胃恶燥，湿有凝滞之性，必得燥以制约，燥又须受湿之柔润以和，燥湿相济，才能运化水谷精微，进而化生为气血。待患者脾胃功能恢复后，根据乏力、纳差、面色萎黄症状，舌淡苔薄白，脉细，以及白细胞计数降低，考虑患者术后、化疗后正气不足，脾失健运，胃不受纳，脾胃失调，气血乏源，出现气血两虚证，予益气保元汤加减健脾益气，补肾养血，改善症状，顾护正气，起到保胃气作用，提高白细胞计数，进而提高生活质量。《内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。可见，正气不足、脾胃虚弱是导致肿瘤发生发展的一个重要原因。根据患者不同阶段特点，分别着重予益气补血、和胃健脾、疏肝理气的“三位一体”疗法，取得较好疗效。

4 结语

刘教授认为，乳腺癌发生与患者先天正气亏虚，加之后天长期情志不畅，气机阻滞，乳络气血瘀滞不通，乳络瘀阻有关。目前，早期乳腺癌手术治疗生存率高，中晚期乳腺癌手术治疗不理想，后续常需连续化疗。现代医学治疗以清除癌细胞为主，中医治疗以提高患者免疫力、减轻放化疗毒副作用、提高生活质量、增强治疗信心保证现代医学顺利完成治疗为主，中西医结合治疗肿瘤以期达到最佳的抗癌作用。乳腺癌术后、化疗后应用中医治疗，能减轻患者消化道反应、骨髓抑制、免疫力低下等毒副作用，因此中医治疗应贯穿乳腺癌治疗的各个阶段。乳腺癌术前、化疗前以疏肝理气、化瘀通络为主，化疗中以保胃气、健脾和胃为主，术后、化疗后以扶正气、补肾养血为主，既增加近期疗效，又减轻毒副作用，预防肿瘤转移及复发风险，改善预后，延长患者生存期。