高浓度补钾在体外循环心脏手术后的应用效果探讨

梁素芬 程云清

（广东省人民医院心外科 广东 广州 510080）

钾对维持酸碱平衡、细胞内液的渗透压、细胞正常代谢、心肌正常功能、神经肌肉组织兴奋性起到较为重要作用，属于生命活动必须的电解质之一[1]，常规情况下，大部分钾成分分布在细胞内，仅有小部分分布在细胞外，对于危重症患者而言，低钾血症可加重病情，需及时纠正，尤其对于体外循环心脏手术后患者，可因为使用洋地黄类药物、利尿剂、麻醉药、低体温等多种因素造成低钾血症发生[2]，若干预不及时，可导致大量氧自由基蓄积，损伤心肌再灌注，严重时还可引起各种心律失常，增高心肌兴奋性，甚至可危及患者生命安全[3]。目前通过高浓度补钾治疗能够及时纠正低钾血症，维持机体水电解质平衡，将不良影响降至最低，可获取满意效果[4]。而本文进一步探索了高浓度补钾优势以及在体外循环心脏手术后患者中应用效果，具体如下文报道。

1.资料与方法

1.1 一般资料

在我院选取71 例体外循环心脏手术后患者为试验对象，选择随机化分组，分为两组，此次试验均在2018 年7 月—2019 年7 月期间完成。观察组35 例，平均年龄（67.41±2.13）岁，血糖（10.63±1.56）mmol/L，动脉血HCO3（25.14±1.38）mmol/L，入院前血钾水平（2.39±0.45）mmol/L；性别：20 例为男性，15 例为女性；手术类型：8 例实施双瓣置换术，9 例实施主动脉置换术，18 例实施二尖瓣置换术；低钾状态：1 例重度低钾血症，4 例中度低钾血症，30 例轻度低钾血症。对照组36 例，平均年龄（67.56±2.44）岁，血糖（10.78±1.93）mmol/L，动脉血HCO3（25.45±1.21）mmol/L，入院前血钾水平（2.45±0.26）mmol/L；性别：22 例为男性，14 例为女性；手术类型：7 例实施双瓣置换术，8 例实施主动脉置换术，21 例实施二尖瓣置换术；低钾状态：2 例重度低钾血症，5 例中度低钾血症，29 例轻度低钾血症。两组一般资料差异不具备统计学意义（P ＞0.05）。

入选标准：（1）患者在术后8 小时内出现低血钾症，且以经电解质急查证实为严重低血钾；（2）患者各项资料齐全，且患者或家属自愿加入本次试验；（3）APACHE Ⅱ评分（急性生理学与慢性健康状况评分）≥6 分；（4）根据补钾前24 小时内最高血肌酐浓度＞0.5mL/s；（5）患者未应用利尿剂情况下每小时尿量＞50mL。排除标准：（1）排除合并血液系统疾病患者；（2）排除合并重要脏器功能受损患者；（3）排除存在精神疾病史患者。

1.2 方法

对照组采用常规补钾，需秉持见尿补钾、先快后慢原则，且每日口服枸缘酸钾颗粒补充30mmol 的钾，氯化钾缓稀片1000mg,每日三次。观察组采用高浓度补钾治疗：（1）补钾途径：常规放置三腔中心静脉导管，均为锁骨下或颈内静脉下静脉留置，0.9%盐水+氯化钾原液10～20ml,以每小时25～50mlb泵注；（2）确定补钾量[5]：补钾量（mmol/L）=（目标值4.5-实际测得值）×体重×0.3 ＋尿中继续丢失钾量。

对高浓度补钾的监护：为了防止高钾血症引起心脏停搏、呼吸肌麻痹，还需限制每日补钾浓度和补钾量，且做好相应监测工作。具体监测内容：（1）尿量监测：体外循环患者大部分伴有低灌注压，极易引起肾功能不全，为此需加强尿量的监测，做好补钾指导工作，密切了解肾功能状态，一旦发现尿量＜30ml/h，需立即寻找原因，并减慢补钾速度，以免发生高钾血症；（2）持续心电监护：钾离子紊乱心脏受累的主要表现为节律异常和传导异常。常规情况下，严重高血钾表现为：心室律不整、QRS 波变宽，P 波消失；中度高血钾表现为：心电图T 波高尖；轻度高血钾：心电图无异常表现，一旦发现异常，需及时停止补钾或减少剂量[6]；（3）监测动脉血清钾变化：低血钾患者可出现腹胀、表情淡漠无力等症状，部分患者还可出现神经肌肉功能紊乱，为了及时发现异常，需加强血清钾的检测，及时调整补钾浓度和速度，为了保证检测结果的准确性，需及时送检；（4）监测动脉血压：低钾血症可引起血压下降，心输出量减少，心肌收缩力减弱，为此对于低血压患者，需给予血管活性药治疗；（5）监测血气分析和血电解质变化：每隔1 小时监测一次血电解质变化，当血钾接近5.0mmol/L，需停止静脉补钾；血钾接近3.5mmol/L，应改为0.3%氯化钾静脉输液，对于合并低镁患者，需给予补镁，重症低钾血症患者，需及时纠正酸碱紊乱，每隔1小时或2 小时监测一次血气分析。

1.3 观察指标

对比两组患者治疗后血钾水平、1 个月内复发低血钾发生情况、不良反应发生率（包括水电解质紊乱、酸中毒）、住院时间。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0 统计软件进行统计学处理，不良反应发生率、复发低血钾率属于计数资料，进行卡方检验，用（%）表示，住院时间、血钾水平属于计量资料，进行t 检验，用（±s）表示，当P ＜0.05 时为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 观察组住院时间短于对照组，不良反应、1 个月内复发低血钾情况显著低于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 对比不良反应、复发、住院时间

2.2 观察组治疗后2 小时、4 小时、8 小时、16 小时血钾水平显著高于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 各时间段血钾水平对比（±s，mmol/L）

表2 各时间段血钾水平对比（±s，mmol/L）

组别n 2 小时血钾水平4 小时血钾水平8 小时血钾水平 16 小时血钾水平观察组 353.13±0.584.34±0.194.64±0.264.93±0.23对照组 362.86±0.353.12±0.233.56±0.384.11±0.09 t-5.84564.75295.23657.5412 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3.讨论

心脏手术患者可因为体外循环稀释、洋地黄或利尿药类药物、低温、皮质激素增加、酸中毒等原因导致低钾血症发生，而一旦机体出现低钾血症可出现收缩期心跳骤停、心律失常、循环或消化多系统功能异常，主要表现为腹胀、肠麻痹、肌无力、反射迟钝或消失、心脏停搏、呼吸肌麻痹等，严重时可危及患者生命安全，同时大部分心脏手术创伤患者，还可因心脏切口、电解质失衡、冠状动脉病变、原心肌病变、手术创伤等原因导致心律失常，若未及时控制、调节、纠正低血钾现象，可减少心排出量，导致呼吸窘迫综合征、重要脏器灌注不足、多脏器衰竭，为此对于心脏术后患者，需及时、尽早纠正低钾血症[7,8]。

在疾病治疗中，可发现引起低钾血症的主要因素包括：（1）人工心肺机治疗，可促使大量血液稀释，再加上术后需利尿剂治疗，容易引起低钾血症发生[9]；（2）术前长时间服用利尿剂，可增加血钾排出，即便通过检查未发现低钾血症，细胞也处于低钾状态，若通过体外循环治疗，可造成细胞外严重低钾血症；（3）术后过度通气，可导致呼吸性碱中毒，同时尿钾丢失过多，合并心功能不全，均可影响机体血钾含量[10]。目前为了纠正低钾血症，需注重补钾工作，常规补钾虽能够恢复血钾水平，但疗程较长，更易出现不良反应，相比之下，高浓度补钾主要优势在于：（1）钾离子补充能够及时补充血钾水平，但在稳定机体酸碱平衡时，需通过一定措施的指导；（2）高浓度泵入静脉补钾能够避免传统大量输液引起不良反应，减轻心脏负荷，提高输液安全性，尤其适用于体外循环术后低钾血症患者中[11]；（3）高浓度补钾能够防止低钾引起的血管张力和心肌应激性反应，快速有效提高血钾水平；（4）钾离子在机体生理状态平衡稳定中起到较为重要作用，通过对低钾血症患者给予高浓度补钾治疗，能够调节细胞内外液的渗透压及酸碱平衡，维持正常细胞代谢，且能够作用于心肌细胞组织，维持肌肉组织兴奋性和其他功能正常性[12]。分析本次结果，观察组治疗后2 小时、4 小时、8 小时、16 小时血钾水平高于对照组（P ＜0.05），由此说明，高浓度补钾能够在不同时间内达到血钾稳定状态目的，主要是因为快速、有效的高浓度补钾能够避免容量负荷过重、短暂性高钾血症，静脉泵入模式可流速稳定、定量、定时输液，从而减轻对血管壁的刺激和带来的疼痛感，为抢救心功能不全患者赢取宝贵时机。但本次试验中，仍有1 例出现不良反应，对此还需注意以下几点：（1）在治疗期间，密切注意心电监护仪有无波高尖对称表现，以免引起心脏骤停和高血钾发生；（2）补钾时密切注意心率变化，对于心率减慢患者，需在补钾过程中注意速度，不易过快；（3）当血钾抵达5mmol/L 时，需慎重补钾，当超过5mmol/L 时，需暂停补钾；（4）目前补钾过程中最为重要的原则在于见尿补钾，对此补钾速度需＜1g/h；（5）在治疗期间，需密切观察通道是否存在堵塞现象，以免发生药液外渗现象，定时复查血钾浓度，根据实际情况，选择停止或减量[13]。

综上所述，由于体外循环心脏手术后患者特殊性，可增加术后发生低钾血症几率，而对于此类患者，需注重高浓度补钾治疗，从而纠正当前水电解质紊乱状态，且通过做好严密的监护工作，可满足心脏术后限制液体入量要求，提高治疗安全性。