掌长肌腱游离移植治疗拇长伸肌腱VerdanⅤ区断裂17例

宋润来，樊志强，肖文倩，陈泽彬，魏明才

（宜宾市第二人民医院 手足显微外科，四川 宜宾 644000）

拇长伸肌腱断裂后会出现明显的锤拇指畸形，在拇短伸肌腱肌力减弱后这种畸形更为明显[1]，会导致严重的手功能障碍。其中VerdanⅤ区拇长伸肌腱断裂的患者处理起来尤为困难，目前可选择的术式较多[2]，其中掌长肌腱游离移植在拇长伸肌腱断裂的治疗中因其伤口较大、手术操作繁琐被使用的较少。但其在VerdanⅤ区肌腱断裂中因恢复拇指正常力学平衡及减少对手腕及示指力学平衡破坏中具有先天优势。2016年6月-2018年6月我科收治的17例拇长伸肌腱VerdanⅤ区断裂患者，采用掌长肌腱游离移植修复，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男11例，女6例；年龄16～68岁，平均42岁。开放性损伤断裂9例（7例为急性损伤，2例为陈旧性损伤），桡骨远端骨折后断裂2例（平均骨折后10周），内固定术后（桡骨远端掌侧钢板）断裂3例（平均术后8周），腱鞘炎行激素局部注射后断裂2例，无明显诱因1例。病程1 h～7周。患者均表现为锤拇畸形，拇指末节不能伸直。

1.2 手术方法

本组均采用臂丛神经阻滞麻醉。从第1掌骨基底部起跨过Lister结节至腕上方做一长5.0～6.0cm皮肤切口，探查断裂的肌腱，暴露、分离断裂拇长伸肌腱远近端。如果因骨折或内固定螺钉致肌腱断裂，需去除固定螺钉，并去除Lister结节处增生的骨赘保证腱鞘的通畅。部分断裂时间较长者因肌腱挛缩需要适当延长切口分离暴露近端肌腱，检查肌腱断裂位置及肌腱病变导致肌腱缺损长度（特别是封闭术后、骨折或内固定螺钉摩擦断裂的肌腱病变较长，切除病变肌腱后缺损较大），切除病变的肌腱，背伸屈曲拇指检查肌腱滑动的位置，保证肌腱吻合口不会卡压于腱鞘内。于前臂腕横纹处及前臂中段做长约6.0 cm皮肤切口，切取长约12.0 cm长掌长肌腱，将掌长肌腱对折后用Kessler法缝合肌腱两端，将肌腱穿过VerdanⅤ区腱鞘（腱鞘保留2.0 cm即可），检查腱鞘无卡压及摩擦，滑动顺畅。调整肌腱张力，分别接合拇长伸肌腱断裂的远近端。屈曲及背伸活动拇指检查两个吻合口于腱鞘处无卡压。分层缝合皮下及皮肤，石膏固定拇指于背伸位3周。3周后去除石膏，开始行拇指肌力及活动范围功能训练。

1.3 功能评价

采用（specific EI-EPL evaluation method，SEEM）评分标准评价治疗效果，该评价体系包括拇指抬高丢失、拇指屈曲丢失和示指单独背伸丢失。满分100分：拇指抬高丢失40分，拇指屈曲丢失30分和示指单独背伸丢失30分。100～81分为优；80～61分为良；60～41分为可；小于40分为差[2]。

患者双手平放于桌面，手掌紧贴桌面，拇指尽量抬高，测量双侧拇指指甲抬高于桌面的距离，距离之差为拇指背伸丢失量；将手掌尺侧紧贴桌面，拇指沿手掌尺侧屈曲，测量拇指屈曲活动的距离差，即为拇指屈曲丢失量。术前示指掌指关节及指间关节背伸的角度与术后之差分别为示指掌指关节背伸丢失和示指指间关节背伸丢失。

2 结果

本组17例获得6～24个月随访，平均13个月。术后拇指抬高丢失0～2.5 cm，平均1.2 cm；拇指屈曲丢失0～2 cm，平均1.1 cm。按SEEM评分标准进行评定：优12例，良3例，可2例，优良率88.2%。示指近节指间关节及掌指关节背伸活动及手腕屈曲活动肌力及范围较术前无差异。

3 讨论

3.1 拇长伸肌腱VerdanⅤ区断裂的病因分析

拇长伸肌腱自尺骨与骨间膜背面中部起，经伸肌腱支持带深面一个斜行与桡侧腕长短伸肌腱腱鞘与指伸肌腱腱鞘之间的独立腱鞘，斜行向桡侧，越过拇短伸肌浅面，在第1掌骨头处形成伸肌扩张部，止于拇指远节指骨底的背面及邻近关节囊。成人拇长伸肌腱全长25.0 cm，肌腱部分长度约13.0 cm，肌腹止于伸肌支持带上方3.0 cm处。拇长伸肌腱于伸肌支持带下方的腱鞘是一个紧贴Lister结节的纤维组织管道，肌腱在“骨纤维管道”内的活动范围较大，并且肌腱于此处在水平位及冠状位两个维度发生大角度的转弯，致使肌腱向Lister结节添加一个巨大的压力，其构成了拇长伸肌腱自发性断裂的解剖学因素[3]。开放外伤史是拇长伸肌腱VerdanⅤ区断裂最常见的原因，但闭合断裂的原因却较多且病理过程不是很清楚。Hirasawa等（1990年）通过对拇长伸肌腱的显微血管研究表明，肌腱的磨损区有0.5 cm长无肌腱系膜，且血流较差，并认为这是拇长伸肌腱自发断裂的原因。在此基础上发生的桡骨远端背侧骨折继发骨性突起、局部特殊感染及腱鞘的缺血都是拇长伸肌腱自发断裂的潜在原因。桡骨远端骨折是拇长伸肌腱自发断裂最常见因素，通常拇长伸肌腱在桡骨远端骨折6～8周后发生断裂。Engkvist（1979年）指出完整的腱鞘内出血可引起滑膜反应，进一步降低血流，而且鞘管内的血肿可干扰滑液的形成，并通过扩散入肌腱的滑液破坏肌腱致使肌腱断裂，我们在术中发现肌腱断端有不同程度的缺血增生表现印证了这一病理过程。Bunata（1983年）报道骨折移位较小而无需复位的Colles骨折，仍然伴有拇长伸肌腱的迟发断裂。Levine等（1955年）认为骨折时，骨折块对肌腱造成了不全损伤，后期在桡骨Lister结节附近粗糙面发生机械摩擦时发生了断裂。但是单纯的机械刺激和磨损不足以解释拇长伸肌腱的自发断裂。Bonatze等（1996年）认为伸腕肌滑膜的炎症在伸腕肌反复活动中造成拇长伸肌腱的断裂。Adler等（1997年）认为局部炎症形成的腱滑膜炎可使拇长伸肌腱明显变细。

3.2 拇长伸肌腱VerdanⅤ区断裂治疗方案的选择

目前，对拇长伸肌腱自发断裂临床上采用的治疗方案有示指固有伸肌腱移位修复[4]、桡侧腕长伸肌腱转位修复、掌长肌腱游离移植重建，而其中示指固有伸肌腱转位被采用的最多。Desmet（1997年）认为示指固有伸肌腱移位后伸示指的力量下降至65%，握力比健侧下降。肌肉移位后，使用滑车机制，因滑车的摩擦阻力会使肌力通常下降一级。拇长伸肌、示指固有伸肌、桡侧腕长伸肌腱的张力分数分别为1.3%、1.0%、3.5%，而肌纤维长度分别为5.7 cm、5.5 cm、9.3 cm。桡侧腕长伸肌的主要功能是屈肘和腕桡偏。拇长伸肌腱在腕部滑动距离为5.8 cm[5]，桡侧腕长伸肌腱在腕部的滑动距离为3.5～4.0 cm，示指固有伸肌腱的滑动距离为5.0 cm[6]。相比下无论示指固有伸肌腱或桡侧腕长伸肌腱转位代替拇长伸肌腱都会导致拇指活动范围或力量的下降，同时还会引起示指及手腕背伸功能的受损。因此在拇长伸肌腹及腱鞘健康的情况下，游离移植重建还是具有较大的优势。

3.3 掌长肌腱游离移植治疗拇长伸肌腱VerdanⅤ区断裂的局限

掌长肌腱的变异较大，缺如者占3.2%（1 748例统计），术前需要检查患者有无掌长肌腱，如缺如可能需要考虑其他肌腱移植。掌长肌腱长（13.7±0.14）cm，肌腱宽（0.51±0.01）cm[7]，其用于移植修复拇长伸肌腱时，因为肌腱较细常需要对折使用，因此取掌长肌腱时需要切取约12.0 cm。当然人体肌腱宽度如变异较大，术中掌长肌腱与拇长伸肌腱宽度无明显差异，可不用对折掌长肌腱，只取掌长肌腱约6.0 cm即可。同时在移植前必须确定拇长伸肌腹的健康情况（对于急性外伤患者需要检查有无近端肌腹损伤，闭合损伤者需排除神经损伤及肌肉本身的病变）及拇长伸肌腱VerdanⅤ区腱鞘有无狭窄及其他严重病变。如果肌腹及腱鞘伴有严重病变建议选择肌腱转位治疗。

3.4 肌腱修复术后的康复治疗

传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入断端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。但大量研究表明，腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，在此外源性愈合途径不再是肌腱愈合的唯一因素。术后早期活动使肌腱从外源性愈合优势转化成内源性愈合。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长、改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。所以术后康复训练对肌腱的愈合尤为重要，我们应该为患者选择一种既能保护已经修复肌腱不被二次损伤，又可以促进肌腱愈合的康复治疗计划[7]。训练时机及强度的把握是康复治疗的要点。Hsiao等[8]研究发现，手部Ⅱ区断裂后1周是康复训练最佳起始时间，但临床中因为患者的依从性及医疗资源有限难以做到，常在术后3周去除石膏后指导患者开始功能康复训练，最终患者拇指活动范围及肌力恢复较理想。Amadio等[9]提出安全范围内进行损伤肌腱的康复治疗这一观点，安全范围是指施加在肌腱上张力的范围，这个范围可使肌腱产生相应活动又不会引起肌腱的二次损伤或断裂。所以在康复训练时，要注意在这个安全范围内进行。还有学者提出，手外伤会对患者的生活质量产生严重的影响，从而对患者及其家属产生严重的心理负担，所以医务人员在康复治疗的同时要兼顾患者的心理康复治疗，指导患者克服康复训练中的畏惧心理[10-11]。