第1掌背动脉穿支蒂皮瓣Ⅱ期修复拇示指远端皮肤软组织缺损

张天浩，林涧，王之江，李博

（上海交通大学医学院附属新华医院（崇明）骨、显微外科，上海 202150）

手具有重要的功能，而拇、示指约占手功能的60%，其中拇指约占40%[1-4]。因此手外伤后尽量保持拇示指的长度，对保留手功能就显得尤为重要。随着工业的发展，机器碾轧伤、切割伤、绞伤等导致的拇示指软组织缺损临床上较高发，为维持拇示指的长度，临床上目前首选皮瓣修复等方法治疗[5-8]。2015年11月-2018年12月，我们采用第1掌背穿支蒂皮瓣Ⅱ期修复拇示指缺损，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：⑴急性外伤所致拇示指软组织缺损，致骨、肌腱外露，单纯植皮术无法修复；⑵满足穿支蒂皮瓣供区选择原则及临床应用原则；⑶能耐受手术及理解接受Ⅱ期修复方案；⑷能配合治疗。排除标准：⑴原有外伤致供区血管损伤；⑵身体状况差，短期内无法耐受再次手术。

本组纳入11例12指，其中男4例，女7例；年龄35～56岁，平均45岁。致伤原因：刀砍伤3例，车床挤轧伤6例，缆绳绞伤2例。11例全部予以急诊清创扩创后Ⅱ期行第1掌背穿支蒂皮瓣修复。

1.2 手术方法

手术根据创面部位、形状及大小行第1掌背穿支蒂皮瓣设计。皮瓣旋转点：第1掌背穿支点，术前采用多普勒超声血流探查仪探查确定。切取解剖层面在深筋膜下，肌膜或腱膜上分离。

在全身麻醉和止血带控制下，按设计线在皮瓣外侧切开皮肤、皮下组织至深筋膜，由外向内解剖分离，找到穿支血管并予以保护。为保护穿支血管，其蒂部保留部分筋膜，勿过分剥离。再从内侧切开皮瓣，皮瓣即游离完毕。然后切开皮瓣的其他缘，缝挂深筋膜与皮肤1～2针，避免深筋膜滑脱，掀起皮瓣，沿途切断、结扎细小的血管分支，结扎伴行的静脉主干。注意保持穿支蒂血管位置不变，避免牵拉。松止血带，检测皮瓣血供良好，在保证蒂部无张力情况下，旋转90°～180°覆盖创面，供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后予以常规抗感染、抗凝、消肿等治疗，并密切观察皮瓣的血液循环情况。术后1周开始皮瓣供指主动功能训练；术后2周皮瓣拆线后即开始患指功能训练。

1.4 评价指标

1.4.1 供受区外观及疗效

根据皮瓣成活情况、感染控制、弹性色泽、外观形态、供区瘢痕、皮肤感觉、患者认可等情况，参考张浩等[9]的评价标准，结合实际，对创面修复的术后疗效进行综合评价。其中每项分为优、良、中、差四个等级，每个等级分别记3分、2分、1分、0分。累计总分：14～21分表示“疗效满意”；7～13分表示“疗效一般”；0～6分表示“疗效不满意”。

1.4.2 皮瓣肿胀程度

所有移植皮瓣均分为早期 (3个月内)与后期(3～6个月)，按照4度判断标准[10]对所有皮瓣进行肿胀程度测定（表1）。

2 结果

12指皮瓣全部成活，供、受区伤口Ⅰ期愈合，1指皮瓣远端发生皮缘坏死，给予换药处理，供、受区伤口均完全愈合。术后随访6～36个月，平均12个月。皮瓣成活优良，形态满意，色泽、弹性与周围正常皮肤接近，供区瘢痕较小。疗效评价：满意10指，一般2指，无不满意。手指功能评价：优8指，良3指，可1指。皮瓣肿胀评价：早期Ⅰ度8指，Ⅱ度3指，Ⅲ度1指；后期Ⅰ度10指，Ⅱ度2指，Ⅲ度0指。

3 讨论

拇、示指远端缺损是临床常见损伤，因其对手功能影响巨大，如修复不良，将严重影响患者的日常生活和工作，故临床医生应慎重对待。在拇、示指远端缺损治疗中，临床医生不仅需保留拇、示指原有长度，还需恢复拇、示指指腹感觉。临床上治疗拇、示指远端缺损的方法较多，如推进皮瓣、游离足趾移植再造、带蒂皮瓣、游离皮瓣、示指背皮瓣修复法、掌背动脉穿支蒂筋膜皮瓣等[11]，各有优缺点。其中，示指背侧岛状皮瓣修复法的疗效尚可，手术相对简单，皮瓣的成活率相对较高，但在拇、示指指腹触感、外观的恢复上仍存在缺陷。第1掌背动脉穿支蒂皮瓣修复法目前已是一种成熟术式，具有以下优缺点[12]：优点：⑴由于皮瓣携带桡神经浅支，所以皮瓣具有感觉，是该皮瓣的独特优点；⑵第1掌背动脉血管恒定，切取简单，转移方便；⑶皮瓣厚薄、质地、色泽与受区相近，修复后外形美观。缺点：⑴示指及掌背部留有手术瘢痕，影响手部美观；⑵供区面积有限，无法修复较大面积的拇指软组织缺损。

3.1 第1掌背动脉穿支蒂皮瓣的应用解剖

桡动脉深支在鼻烟窝发出的腕背动脉，其主干穿过第1骨间背侧肌前发出第1掌背动脉，该动脉纵贯皮瓣全长，是皮瓣的轴心血管，并与示指掌侧指固有动脉指背支相互吻合，形成示指近节动脉网，皮瓣的神经支配为桡神经浅支。其静脉由示指向近端腕背静脉网汇入，血管神经走行靠近，血管蒂长4.0～5.0 cm[10]。

3.2 Ⅱ期修复的优缺点

临床上拇、示指外伤致软组织缺损多采用急诊Ⅰ期修复，但相对于Ⅰ期修复，Ⅱ期修复具有以下优点：⑴准备充分，降低手术风险；⑵减少漏诊；⑶术前医患沟通充分，提高了患者依从性以及对手术的理解和满意度；⑷经过Ⅰ期有效清创，可缩小创面面积，有效减小皮瓣面积，提高皮瓣成活率；⑸Ⅱ期修复时创面为清洁创面，降低了感染风险。缺点：⑴二次手术，增加了患者痛苦；⑵医疗费用相对较高。

3.3 围手术期管理

Ⅱ期修复患者入院时可详细了解患者的病史，完善术前检查，了解全身情况及创面特点，积极予以术前评估及手术方案制定、皮瓣设计等；积极处理原有内科疾病，维持原有用药，根据情况请相关科室医生会诊调整治疗方案；积极进行围手术期宣教，注意指导并使患者适应术后卧床生活，如饮食、排便、功能训练等。

3.4 手术注意事项

主要包括：⑴术前必须了解患者手术的耐受情况，排除手术禁忌证；⑵术中术后用药避免与本身的内科疾病相冲突，特别是抗凝药物，目前由于介入手术的开展，长期服用抗凝药物的患者很常见；⑶注意围手术期宣教，减轻患者的焦虑状况，提高患者依从性；⑷术前采用多普勒血流探测仪探测并确定穿支血管的大小与位置，遴选合适的穿支作为血管蒂；⑸术后患者需绝对卧床，注意指导患肢做适宜被动及主动运动，防止肢体血栓、尿路感染、压疮形成和肺部感染等卧床并发症；⑹术中切取皮瓣时不要刻意去分离显露穿支血管，而应携带血管神经周围的筋膜组织使其形成1.0～1.5 cm血管神经筋膜蒂，以免损伤血管及发生血管痉挛导致皮瓣坏死；为避免组织回缩，皮瓣应比缺损区面积大10%～15%为宜。

总之，第1掌背穿支蒂皮瓣Ⅱ期修复拇、示指远端软组织缺损方法简便，安全可靠，损伤较小，可有效保留拇、示指长度及指腹感觉，挽救手功能。当然，本研究尚存在病例数较少等不足，需要进一步开展相关基础理论和临床应用研究。