游离静脉皮瓣在手指软组织缺损修复中的应用

王静，马立保，刘奕璠，张圣星，胡汉芳

（惠州市惠阳区三和医院 外六科，广东 惠州 516200）

手指的软组织缺损常因车祸伤、刀砍伤及机械伤等导致，若未及时修复，可造成手功能不全或消失，对患者生活质量产生严重影响。以往临床认为，为确保皮瓣成功，需具有一套完整可供吻合的动静脉系统以重建血循环[1-2]。随着显微外科技术的日渐进步，目前临床已不仅仅局限在以往的动静脉供血系统皮瓣，可经显微外科技术促使皮瓣静脉和受区动脉相吻合，使得皮瓣静脉动脉化，后动脉血经静脉管道给皮瓣提供营养，该方法已被逐渐应用到手指缺损修复中[3]。本文采用分层抽样法抽选我院2018年1-8月收治的手指软组织缺损患者62例，分析游离静脉皮瓣对该类患者的修复效果，为临床提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，男40例40指，女22例22指；年龄18～60岁，平均33.6岁。指别：示指34例，中指21例，环指7例。伴骨折脱位共14例，指动脉或（和）神经断裂缺损24例，肌腱断裂及缺损26例。受伤部位：均是手指近中节。受伤原因：机器挤轧伤58例，冲轧伤4例。缺损范围：0.8 cm×2.2 cm～2.5 cm×3.5 cm，均存在指骨或肌腱外露。

1.2 手术方法

予臂丛神经阻滞麻醉，对受区行彻底清创，将坏死及失活组织全部清除，骨折和肌腱出现损伤者，应予以骨折内固定及肌腱修复。在显微镜下对受区能吻合的指背静脉、指掌侧静脉、指固有动脉进行游离，同时做好标记备用。不驱血扎止血带，根据清创后创面大小与形状进行皮瓣设计，在同侧前臂的中远1/3掌侧设计出和受区血管口径相吻合、附带2～3条纵向或X形或Y形浅静脉皮瓣，选择亚甲蓝进行标记。皮瓣的长轴和静脉的走行一致，同时包括2～3条静脉在内，依据皮肤软组织及血管的缺损程度，切取适量游离静脉皮瓣，确保皮瓣面积超过受区10%～20%。切取皮瓣，皮瓣不包括深筋膜，注意观察结扎和深静脉交通支，保证皮瓣内的静脉长度略长于血管缺损长度，切断并做好标记。行皮瓣移植时，应先对动脉侧进行倒置桥接，再对静脉侧倒置桥接。本组的创面均处于手指的近中节，指侧和指掌侧方的软组织缺损伴一侧指动脉受损，采取动脉-静脉的营养方式行静脉皮瓣修复。将损伤侧的指固有动脉与指掌侧静脉或指背静脉解剖游离，倒置游离皮瓣后，依据位置选取静脉皮瓣中1根静脉远端和指固有动脉的近断端相吻合，同时静脉皮瓣的近端和指动脉的远端相吻合，或直接与指背静脉的近断端吻合，剩下的皮瓣静脉远端应与受区创面的指掌侧静脉或近端指背侧静脉吻合，对未行吻合静脉近端行结扎。

本组手术过程中对血管进行高质量吻合，通血一次性成功，未行张力缝合，放置橡皮引流片，告知患者术后1周保持绝对卧床；常规予以抗生素、抗凝药物、抗痉挛药物治疗，密切观察其皮瓣颜色、血液回流、皮温与毛细血管反应；并依据患者实际情况指导其早期开展功能康复训练。

2 结果

本组患者成功通血后，皮瓣的颜色变成潮红，且皮缘渗血较活跃，毛细血管反应较好。术后1 d，皮瓣颜色鲜红，皮瓣轻微肿胀，毛细血管反应较快。术后2～3 d，皮瓣的颜色变暗，明显肿胀，个别存在小水疱，毛细血管反应较好。术后3～5 d，皮瓣色泽红润，同时皮瓣肿胀逐渐消退。术后两周，皮瓣颜色及质地趋于正常。62例中53例皮瓣成活，成活率85.48%。创面愈合时间为18～25 d，平均21.5 d。所有患者均获1年随访，皮瓣的外观及色泽均正常，部分感觉功能恢复。依据中华医学会提出的手功能评分标准评估：优21例，良28例，可 10例，差3例，优良率79.03%（49/62）。52例对修复效果表示满意，满意率为 83.87%（52/62）。

3 讨论

临床上手指软组织缺损、骨或肌腱外露较为常见，在治疗时应尽可能保留手指长度、外形和功能，多选择指动脉皮瓣、腹部皮瓣、邻指皮瓣或筋膜皮瓣等开展修复，且各有其优缺点[4]。目前，较多静脉皮瓣营养模式得到了临床的广泛应用，包括动脉-静脉型、动脉-动脉型以及静脉-静脉型。静脉皮瓣属于非生理血循环的皮瓣，成活机制暂未完全明确，但在临床研究及动物实验中已有成功报道。因该皮瓣在切取时较为简单，不要求部位，于手指的软组织缺损修复发挥着重要作用。

3.1 本术式的优缺点

优点：⑴前臂掌侧的皮肤和浅筋膜薄且松弛，有良好的滑动性和较强移动性，存在丰富的血管网，皮下浅静脉较清晰、表浅，较易切取，血管蒂较长，不会对重要动脉产生破坏作用，同时不会受到知名动脉的限制[5]；⑵依据需要能在前臂掌侧切取形状不一的静脉皮瓣。存在肌腱缺损时还能切取附带掌长肌腱的复合组织瓣；⑶腕掌侧正中和横纹的垂直相交方向，有1～2条恒定无名静脉，且位置较表浅，直径在0.8～1.3 cm，和手指的固有动脉管径较为接近，主干长度在0.8～3.2 cm，基本与所需静脉皮瓣的大小相符；⑷皮瓣均在同侧肢体切取，能于相同止血带下操作，有助于节省时间，可一次性完成，不需要再次开展手术；⑸皮瓣薄，和手指皮肤类似，修复后能获取满意效果，不会明显影响到供区外观与功能，通常供区能直接缝合。

缺点：⑴指掌侧缺损修复中采取的皮瓣是非生理性皮瓣，切取面积会受到一定限制，通常不能超过5.0 cm×6.0 cm，皮瓣过大易引起坏死，造成手术失败[6]；⑵因静脉皮瓣成活后弹性不佳，有一定几率存在色素沉着，进而影响到外观，且存在程度不一的回缩，无法用于关节皮肤缺损的修复；⑶对术者的操作技术有着较高要求。

3.2 手术要点及注意事项

⑴切取静脉皮瓣应于深筋膜下进行，在切取过程中应注意动作轻柔，锐性分离，以防对静脉产生损伤；⑵清创需彻底，应充分掌握固有动脉的损伤范围及程度，需解剖受区血管至正常部位，存在挫伤者禁用，按组织的损伤程度确定手术方案；⑶皮瓣内包含两条以上浅静脉，需确保范围较缺损皮肤稍大，包含的静脉需长于皮瓣0.5 cm，指掌侧及侧方修复时应在供区倒置[7-8]；⑷术者需具备较高的显微外科技术，确保血管吻合质量；⑸皮瓣下妥善放置引流皮片，避免积血。术后选择石膏托外固定，以防包扎过紧，出现血管危象需及时处理，必要时行急诊手术充分探查[9]。

本组皮瓣成活率为85.48%，手功能优良率为79.03%，满意率83.87%，说明游离静脉皮瓣在手指软组织缺损修复中具有一定疗效。但手术难度较高，易出现皮瓣坏死和修复失败等情况，因此需具备丰富经验的高年资外科医师执行手术操作，以最大程度确保患者的手术成功率。