改良上睑提肌缩短术与改良CFS 悬吊术治疗先天性中重度上睑下垂的效果对比

2020-12-16晁小蕊谢艳艳李权达石荣先

中国医疗美容 2020年11期

晁小蕊,谢艳艳,李权达,石荣先

（河南大学第一附属医院眼科，河南开封，475000）

上睑下垂是指一侧或双侧上眼睑低垂，可遮盖部分或者全部瞳孔，多见于先天性病例，对病患的视力和心理健康均可产生严重的影响，且弱视发生率高。调查显示[1]，在先天性眼病中上睑下垂的发生率位居第2，约为0.56%，可呈对称性或不对称性发病，可影响视力，尤其是中重度病患可影响光线刺激进入眼球，剥夺黄斑部收到的光刺激从而导致视觉剥夺性弱视，需引起高度重视。改良上睑提肌缩短术是指提上睑肌超常量缩短以增强其肌力；改良CFS悬吊术是指在尽可能保留提上睑肌及Muller肌的基础上缝合固定于睑板中上部以增强提上睑肌肌力。既往有报道证实2种手术治疗中重度上睑下垂有效。但关于二者的优劣仍缺乏系统性的对比分析[2-3]。故此，本研究特通过回顾性分析对比改良上睑提肌缩短术与改良CFS悬吊术对先天性中重度上睑下垂的疗效、作用与安全性，旨在为临床上此类病患治疗时改良术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对医院2018年4月～2020年5月收治的89例先天性中重度上睑下垂病例（共125只患眼）的临床资料进行回顾性分析，其中有43例（共60只患眼）接受改良上睑提肌缩短术，记作A组；余46例（共65只患眼）接受改良CFS悬吊术，记作B组。A组中男25例（共34只患眼）、女18例（共26只患眼），年龄14～60岁，平均（46.59±8.21）岁，中位数44岁，病情严重程度：中度35只患眼、重度25只患眼；B组中男27例（共37只患眼）、女19例（共28只患眼），年龄14～60岁，平均（45.82±8.05）岁，中位数42岁，病情严重程度：中度39只患眼、重度26只患眼。2组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①确诊为先天性上睑下垂[4]，且中重度病情；②年龄≥14岁且≤60岁；③分别符合改良上睑提肌缩短术、改良CFS悬吊术指征，且分别实施上述手术治疗；④术后遵医嘱定期复查，术后随访时间至少3个月；⑤临床资料完整、记录清晰。

排除标准：①伴有其它类型眼部疾病者，如角膜炎、结膜炎、干眼症等；②有眼部外伤史或者手术史者；③依从性不佳，未完全配合医师诊疗者；④有严重器质性疾病者；⑤有严重精神心理疾病者。

1.2 方法

A组采用改良上睑提肌缩短术：完善术前检查，标记皮肤切口，常规实施局部麻醉。沿标记线将皮肤及皮下组织切开，并切除部分睑板钱眼轮匝肌，将眶隔切开后剪除多余的脂肪，分离至上横韧带并分离提上睑肌，在提上睑肌腱膜（距睑板上缘上12～15mm）预置牵引缝线，剪断提上睑肌腱膜及Muller肌。最大限度分离提上睑肌腱膜及Muller肌下的穹隆结膜，剪断提上睑肌两侧的韧带，对提上睑肌牵拉并切除15～20mm，做肌肉缝线，与上横韧带缝合并固定于睑板上。嘱患者坐起平视，观察手术效果并调整缝线直至满意，结扎缝线，缝合切口，向下牵拉上睑，加压包扎1d，术后7d拆线。

B组采用改良CFS悬吊术：完善术前检查，常规标记、局麻。将切口下唇皮肤、皮下组织与眼轮匝肌分离，切除窄条眼轮匝肌，修剪部分睑板前脂肪垫，横行剪开眶隔隔膜，适量去除脂肪，电凝止血。翻转上睑外露睑结膜，于结膜下注射局麻药物，于减半上方3～5mm位置做横行切口离断提上睑肌与Muller肌。向上睑穹隆方向钝性分离至可见白色、增厚的结缔组织，轻拉，嘱患者睁眼，当能感觉有组织向头侧运动牵拉时确认为CFS。正对瞳孔位置将该组织缝合固定与睑板上缘，调整缝合位置，使坐位时患侧上睑缘覆盖角膜上缘＜2mm，且双眼无复视。同法在内外两侧缝合固定2针，将提上睑肌与Muller肌断端缝合固定于睑板中上部，按重睑方法缝合切口。

1.3 观察指标

（1）术后3个月评价并比较2组矫正效果[5]：将上睑位于角膜上缘下≥2mm但较术前改善记为欠矫；将上睑位于角膜上缘下1～2mm记为适矫；将上睑位于角膜上缘下＜1mm记为过矫；

（2）对比2组术后1周、术后1个月、术后3个月上睑回退和活动范围，其中上睑回退以术后即刻为参照；上睑活动范围：嘱患者向下注视，压迫眉弓，然后改为向上注视，记录上睑缘中央最低点活动的距离；

（3）对比2组术后3个月内的并发症发生率，其中改良上睑提肌缩短术常见并发症包括眼睑闭合不全、暴露性角膜炎、上睑内翻、结膜脱垂等；改良CFS悬吊术常见并发症包括眼睑闭合不全、暴露性角膜炎、结膜充血等。

1.5 统计学分析

将SPSS22.0软件用以统计学分析，计量资料（）采用重复测量方差分析和LSD-t检验；计数资料（%）采用检验，且若理论频数＜5需校正；等级资料采用秩和检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后3 个月矫正效果比较

2组先天性中度、重度上睑下垂患眼及总患眼术后3个月矫正效果分布对比差异均无统计学意义（P＞0.05），且其适矫率对比差异也均无统计学意义（P＞0.05），见表1～3。

2.2 不同时刻上睑回退和活动范围

上睑回退和活动范围经重复测量方差分析对比时间和交互差异均有统计学意义（P＜0.05），2组术后1个月、术后3个月上睑回退均少于术后1周，活动范围均大于术后1周，且2组术后3个月上睑回退均少于术后1个月，活动范围均大于术后1个月，上述差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同时刻2组间上睑回退和活动范围对比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.3 术后3 个月内并发症

A组术后3个月内有3例眼睑闭合不全、2例暴露性角膜炎、1例上睑内翻、1例结膜脱垂，其中双眼患病的病例也均为单眼出现上述并发症。B组术后3个月内有1例并发暴露性角膜炎（该病例为单眼患病）。2组并发症发生率为16.28%（7/43）、2.17%（1/46），B组低于A组，差异有统计学意义（校正=5.405，P=0.020）。

3 讨论

表1 2 组先天性中度上睑下垂术后3 个月矫正效果对比（只/%）

表2 2 组先天性重度上睑下垂术后3个月矫正效果对比（只/%）

表3 2 组术后3 个月矫正效果对比（只/%）

上睑下垂与发育异常、创伤、衰老和神经肌肉疾病等均有关，常需采用手术治疗，包括提上睑肌缩短术、联合肌筋膜鞘（CFS）悬吊术、额肌瓣悬吊术等，均有一定疗效。有研究显示额肌瓣悬吊术对上睑下垂病患的安全性不佳[6]。另有研究指出[7]，提上睑肌缩短术与CFS悬吊术治疗上睑下垂的效果相当，但后者的安全性更高。鉴于目前临床上对先天性中重度上睑下垂病患的手术方式有创新和改良，但仍缺乏对比研究。

本研究中A组与B组不同程度上睑下垂患眼及总患眼术后3个月矫正效果均相当，且二者术后不同时刻上睑回退与活动范围也均接近，表明在先天性中重度上睑下垂病患中改良提上睑肌缩短术与改良CFS悬吊术的效果一致，且二者术后上睑回退均逐渐减少，活动范围均逐渐增大，有效性相当。传统的提上睑肌缩短术在提上睑肌肌力＞4mm的上睑下垂病患，但是对重度病患并不能有效矫正上睑下垂，且术后眼睑闭合效果不佳，影响美观[8-9]。改良提上睑肌缩短术通过超常量缩短提上睑肌增强其肌力，可保证眼睑弧度自然、流畅，眼睑闭合良好，且相较于传统的提上睑肌缩短术可增强效果。有研究指出[10]，改良提上睑肌缩短术符合生理解剖特点，且手术中易调整缝线，术中切断两侧节制韧带可充分暴露提上睑肌。但该手术操作复杂，对临床医师的要求高。常规的CFS悬吊术仅适用CFS对睑板悬吊，常将提上睑肌及Muller肌复合体部分切除后旷置，但其悬吊力量有限，且旷置的组织可能与上睑皮肤粘连，提升睑板的动力不足，术后容易回缩甚至复发，尤其是中重度病患的效果常不理想[11-13]。改良CFS悬吊术尽可能保留提上睑肌及Muller肌，将其缝合固定可加强上提睑板的力量，减少上睑回退，增加上睑活动范围，且还有助避免粘连。有报道显示[14]，改良CFS悬吊术在中重度上睑下垂病患中应用可增强提升上睑的力量，减少组织切除量，改善上眼睑形态，符合生理需求，值得推广。但是在儿童上睑下垂病患中需谨慎使用，因为儿童CFS的发育可能尚不健全。

此外，本研究还发现A组术后3个月内并发症发生率高于B组，表明改良CFS悬吊术治疗先天性中重度上睑下垂的安全性优于改良上睑提肌缩短术。结合相关报道[15]，分析其中原因可能为：改良CFS悬吊术中CFS弹性强，与提上睑肌筋膜融合，可保证在患者闭眼时避免与闭眼肌肉拮抗；改良CFS悬吊术中对上睑提肌的损伤小，术后上睑闭合不全可快速恢复，降低眼睑闭合不全发生率的同时还可控制暴露性角膜炎的发生几率。

表4 2 组术后不同时刻上睑回退和活动范围对比（；mm）