“立体定位”内眦赘皮矫正术联合重睑成形术治疗48 例单睑伴内眦赘皮患者的疗效

季 飞，张宏杰，黄 薇

（盐城市第三人民医院眼科，江苏 盐城，224000）

内眦赘皮是一种常见的眼科疾病，临床表现为单睑、上睑下垂等，给患者日常生活带来诸多困扰。目前临床一般采用内眦赘皮矫正术治疗此疾病，但由于此类患者存在内眦赘皮会导致睑裂变短，进而使得在重睑内侧形态重塑时伴有一定程度牵拉感，导致重建形态不够自然[1]。Z-成形术于患者行重睑成形术同时将内眦间距（inner canthic diameter，ICD）增大，对于增加术后美观度具有显著作用[2]。但相关研究证实，Z-成形术对于患者术后瘢痕严重程度影响较大，且术后复发率较高[3]。因此近些年临床一直致力于寻找更有效术式进行干预。为寻求更佳手术方案，本研究将“立体定位”内眦赘皮矫正术联合重睑成形术用于治疗单睑伴内眦赘皮患者，旨在探讨两种术式的近远期效果，为未来临床治疗提供参考依据。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年12月-2019年12月于我院眼科接受治疗的48例单睑伴内眦赘皮患者临床资料，将采用Z-成形术联合重睑成形术治疗的患者归为对照组（26例），将采用“立体定位”内眦赘皮矫正术联合重睑成形术治疗的患者归为观察组（22例）。其中对照组男1例，女25例；年龄21-37岁，平均年龄（28.46±1.53）岁；内眦赘皮分型：倒向型2例，睑型10例，睑板型14例；内眦赘皮严重程度[4]：重度1例，中度11例，轻度14例。观察组男2例，女20例；年龄22-39岁，平均年龄（28.57±1.46）岁；内眦赘皮分型：倒向型1例，睑型9例，睑板型12例；内眦赘皮严重程度：重度1例，中度10例，轻度11例。比较两组一般资料（P＞0.05），有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准后实施。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①依据患者临床表现确诊为单睑伴内眦赘皮；②局部不存在瘢痕患者；③临床资料完整。（2）排除标准：①眼睑畸形患者；②既往内眦赘皮治疗史；③眼球异常患者；④伴其他眼部疾病患者；⑤伴血液系统异常患者；⑥伴免疫功能障碍患者。

1.3 方 法

对照组予以Z-成形术联合重睑成形术治疗，详细内容为：取平卧位，嘱咐患者缓慢睁闭眼，仔细观察睑板上侧，沿睑板上侧偏下方1.5mm处取美蓝作标记线，标记线与睑缘平行，标记线两侧依据患者实际情况灵活调整作为下侧切口线；依据患者重睑线宽度与松弛程度标记处上侧切口线，微调标记线使双侧重睑线对称；顺内眦赘皮张力线划线，于内眦点相对应皮肤处作标记点，于赘皮外缘面将张力线与内眦点作连线；予以患者局部麻醉处理后将上睑依据设计线将皮肤、眼轮匝肌切除，去除少许睑板浅层面轮匝肌与眶隔脂肪，依据重睑缝合法缝合切口，确保重睑线流畅；而后顺内眦赘皮设计线将内眦部皮肤切开，钝性分离内眦部轮匝肌并将纵形肌肉充分离断，顺Z形瓣边缘将轮匝肌剪断并将2个三角状皮瓣提起交叉，获取内眦角术野后修整肌皮瓣后并缝合。

观察组予以“立体定位”内眦赘皮矫正术联合重睑成形术治疗，具体步骤为：术中体位与麻醉方式与对照组一致，术者取左手牵拉患者鼻翼内眦角皮肤，待获取内眦角术野后于泪湖最远端皮肤处作标记点α；而后提起标记笔并松开左手使得内眦角恢复至自然状态，下降标记笔作点β；取内眦赘皮上侧起始点为δ，取α点沿下睑缘下侧2mm左右处画线取点γ，将αγ、αδ、δβ分别连线组成不规则“Z”字形切口，顺切口切开皮肤并游离皮瓣，将错位眼轮匝肌与内眦韧带上侧结缔组织去除，复位移位皮肤，取4-0涤纶线从上而下穿过内眦韧带前侧，而后从下而上穿过同侧内眦翼作为起点，固定此处内眦韧带皮下组织，将多余皮瓣剪除后缝合切口，两组均于术后1周左右拆线，进行随访6个月。术前设计示意图详见图1、图2。

1.4 观察指标

图1 自然状态下

图2 充分张开内眦皮肤并将内眦角暴露状态下

比较两组患者术后6个月临床疗效与术前、术后6个月ICD与瘢痕严重程度以及围术期并发症发生情况。（1）临床疗效[5]：优：内眦赘皮矫正成功，重睑形态自然不生硬且瘢痕隐秘；良好：内眦赘皮部分矫正成功，重睑形态自然但瘢痕可见；较差：内眦赘皮矫正形态明显，重睑形态不自然且瘢痕明显。临床总有效率=（优例数好例数）/总例数*100%。（2）患者平坐位下将双侧内眦部皮肤向鼻部牵拉，两侧内眦点间距离即为ICD[6]；（3）瘢痕严重程度采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]评价，其主要包括颜色、血管分布、厚度以及柔软度4个维度，各维度满分分别为3分、3分、4分、5分，总分为15分，得分越高代表瘢痕越严重。（4）并发症包括内眦赘皮复发、感染以及出血。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 ICD 与VSS 评分

两组术前ICD与VSS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组ICD与VSS评分均较术前下降，且观察组下降幅度较大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 并发症

观察组未见并发症，对照组发生内眦赘皮复发1例，感染1例，出血4例，并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 典型案例

病例一，某女性患者37岁，右眼单睑伴内眦赘皮，内眦赘皮分型为睑板型，内眦赘皮严重程度中度，在外未做特殊检查和治疗，为求进一步治疗于2018年9月12日来我院就诊，入院后行“立体定位”内眦赘皮矫正术联合重睑成形术治疗，手术顺利进行，患者右眼内眦赘皮症状明显改善，ICD距离28.54mm，VSS评分0.37分，无不良反应发生，术后7天拆线，伤口愈合良好。详见图3、图4。

3 讨论

内眦赘皮好发于亚洲人群，且多发于单睑患者群体，大部分均需要进行对症治疗，否则较为影响美观度。重睑成形术是目前用于治疗此疾病的主要术式，其可有效降低ICD，提升美容效果。但若术中对于ICD不进行处理，可能使术后内眦赘皮症状更加严重，并不可达到美容效果，甚至可能导致内眦赘皮复发以及术后瘢痕较严重等不良事件[8-9]。因此亟需寻找科学有效的术式辅以重睑成形术进行治疗。

Z-成形术是目前配合重睑成形术治疗的主要术式，具有操作简便、解剖清晰以及安全性较高等优势，术中切口位置易于确定，将内眦点确定后即可选定皮肤对应切口，将内眦充分切开后于清晰术野下可彻底分离内眦部眼轮匝肌，进而形成2个对偶肌皮瓣，将其提起后并进行交叉可降低皮肤纵向张力，还可将纵形肌纤维转化为横形肌纤维，可有效降低术后瘢痕发生率，同时也降低患者疼痛程度，且恢复完全后较为美观自然[10-11]。但术中对于内眦赘皮存在眶隔前眼轮匝肌浅层位置的异常应予以及时处理，否则可能导致术后维持效果较短，复发率较高。此次研究结果表明，观察组临床总有效率高于对照组；术后6个月，两组ICD与VSS评分均较术前下降，且观察组下降幅度较大；观察组并发症发生率低于对照组，表明单睑伴内眦赘皮患者采用“立体定位”内眦赘皮矫正术联合重睑成形术治疗效果良好，可降低ICD，术后瘢痕程度较轻且并发症发生率较低。分析其原因在于，相关研究证实，造成内眦赘皮的主要因素为赘皮下眼轮匝肌，故治疗单睑伴内眦赘皮患者时应依据患者不同情况将赘皮下侧眼轮匝肌剪除，释放眼部肌肉对于内眦的牵拉力，以保证内眦恢复正常形态，可有效避免矫正不足[12]。因此治疗内眦赘皮的关键在于眼轮匝肌及其组织的结构重建。而相较Z-成形术，“立体定位”内眦赘皮矫正术具有以下优势：①“立体定位”内眦赘皮矫正术于Z-成形术基础上将眼轮匝肌核心结构进行重塑，即手术中的眦韧带固定操作，可最大程度避免内眦赘皮复发；②“立体定位”内眦赘皮矫正术中切口设计比较隐蔽，而Z-成形术中部分瘢痕缝合方向为从内眦至其下方，相较较为明显，影响患者临床疗效与术后美观度；③由于内眦处解剖位置较为特殊，周围遍布鼻肌、皱眉肌等控制表情的肌肉纤维，故内眦处切口易受到患者做表情时对于此处的牵拉力，因此内眦处术后瘢痕的愈合对于临床疗效起到直接影响作用[13-14]。而“立体定位”内眦赘皮矫正术中将眦韧带固定可有效降低其影响程度，且术中固定结构更符合患者生理结构，使得术后内眦外观更自然、美观，进而有效降低术后并发症发生率。李秋月[15]等研究结果显示，“立体定位”内眦赘皮矫正术具有手术操作简便，术后创伤小且术后形态自然、美观以及瘢痕不明显等优点。此结果与本研究结果相似，但本研究补充探讨此术式对于患者ICD的影响情况，相较更为全面。但由于本研究并未细致探讨“立体定位”内眦赘皮矫正术对于单睑伴内眦赘皮患者长远期（5年及以上）复发以及根治情况，此外加之纳入样本量有限等因素导致此次研究结果仍有待考证，未来需进一步扩大样本量并研究长远期疗效以确保研究严谨性，提高研究可供参考价值。

表1 两组患者临床有效率比较[n(%)]

表2 两组患者ICD 与VSS 评分比较（）

表2 两组患者ICD 与VSS 评分比较（）

注：与同组治疗前相比，a P ＜0.05

图3 术前

图4 术后7d

通过本次研究笔者总结出以下手术注意事项以及手术技巧：①术中切口设计在确保改善内眦赘皮症状的同时还应保证患者面部整体美观程度；②术者术中操作需轻缓、细致，避免损伤皮瓣与切口边缘；③术中需解开错位的眼轮匝肌并将内眦韧带组织纤维离断，需要时可将多余皮下组织切除，但在切除内眦韧带下方肌肉时需避免过量切除，以免术后形成睑袋；④深部固定步骤需保证对称且准确，可保证依据需要进行原位固定或内眦韧带折叠操作，既保证深部减张，还可进一步调整眼距；此举还可确保新内眦点（β）处皮瓣顺利缝合；此外反向将内眦韧带上侧眼轮匝肌固定可使得新内眦解剖结构无异常，还可形成内眦部鼻翼生理凹陷，以加速术后痊愈；同时还可限制患者睁闭眼导致的内眦部切口张力；⑤对于部分皮肤组织较单薄患者，固定涤纶线应避免采用深色线，术中穿过内眦韧带前侧首针不易过深，避免刺入泪囊；⑥待皮瓣位置更换后修剪皮瓣时应尽可能紧贴眼轮匝肌表面，并避免皮上切除，不可分离进眼轮匝肌，避免造成泪小管受损。术者应依据患者实际情况，切口选择尽可能与皮纹方向一致，在保证切口无张力情况下进行缝合。

综上所述，单睑伴内眦赘皮患者采用“立体定位”内眦赘皮矫正术联合重睑成形术治疗效果良好，可降低ICD，术后瘢痕程度较轻且并发症发生率较低，值得临床推广使用。