1例先天性耳前瘘管感染致面部窦道患儿的护理

陶春南

先天性耳前瘘管(congenital preauricular fistula)为第一、二鳃弓的耳郭原基在发育过程中融合不全的遗迹，为常染色体显性遗传[1]，发生率约为10%[2]。发生感染时，瘘管周围皮肤出现红肿、疼痛等炎症表现，有时需要切开引流。严重者可发生局部充血，皮肤自行破溃。此类创面易反复感染，迁延不愈，形成溢脓小孔。若瘘管较长，伸展较远，则可能引发深部感染，导致远离瘘管处发生脓肿。多数病人因发生感染就医，对于手术时机目前还存在争议，有的学者认为感染期手术易造成术后切口愈合不良[3]，也有研究表明“感染期”手术与完全控制感染后再手术疗效并无显著差异，但术后切口易出现感染，局部易形成瘢痕组织[4]。目前较常处理的方式是急性期以抗感染为主，待炎症完全控制以后，择期行手术根治[5]。由于伤口专科门诊的陆续开展，越来越多的此类病人被转介给专科护士进行急性期的处理。掌握此类创面的特点及护理方案是十分必要的。造口伤口护理中心治疗1例耳前瘘管感染破溃的病人，结合患儿的特点和伤口特征，制订了个性化的伤口护理方案，取得了一定护理效果，现报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，12岁，半月前因右耳前无明显诱因出现红肿、破溃，于外院儿科就诊，考虑为先天性耳前瘘管并感染，拒绝手术治疗，2018年10月15日转诊造口伤口护理中心。因多次就医且创面处于颜面部，患儿及家属担心预后，治疗要求迫切。初诊时，患儿体温正常，体质指数(BMI):20.7 kg/m2。右耳前敷料潮湿，揭开敷料见椭圆形皮肤破口，拉出填塞的引流条后有渗液涌出，创面基底肉芽水肿，伤口边缘可探及潜行及窦道，周围皮肤浸渍。根据伤口评估三角[6]对伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤3个区域进行系统评估。破口开口大小为1.0 cm×1.1 cm×0.5 cm，12点钟至15点钟方向探及扇形走向窦道，最深处至耳郭前角，深约 3 cm；大量黄色渗液，按Haughton 1995气味评估工具[7]，评估为轻度恶臭；伤口床为75%粉红色水肿肉芽组织及25%暗红色混合黄色组织；周围皮肤发肿、浸渍，有触痛，疼痛视觉模拟评分4分。通过评估创面愈合的不同时期，局部选用新型湿性敷料换药，达到充分引流及有效控制感染的目的，10月30日病人创面基本愈合。

2 护理

2.1 清洁与清创

该病例所形成窦道方向与地平面垂直向上扇形展开，底部开口小，窦道内组织类型和液体积聚情况评估困难，大量渗液及创面基底25%暗红色混合黄色组织若未充分引流会影响正常肉芽的形成，应充分清除坏死组织。机械性清创和自溶性清创联合[8]，将纱布裁剪成条状，生理盐水浸湿，机械性刷洗伤口及周围无活性组织、过多的渗液及代谢废物。结合窦道深且狭窄的特点，采用引流管冲洗法，注射器连接引流管伸入窦道底部，螺旋式低压冲洗，反复多次，直至液体澄清。引流管前端注意修剪平整，减少对组织的刺激，减轻疼痛。机械性清创和自溶性清创联合[8]，将纱布裁剪成条状，生理盐水浸湿，机械性刷洗伤口及周围无活性组织、过多的渗液及代谢废物，擦干创面。将28%氯化钠的高渗盐敷料填塞入窦道内，吸附坏死组织，每日换药。

2.2 敷料的应用

耳前瘘管感染易复发[9]，反复多次的伤口换药是耳前瘘管感染病人不得不面临的问题。当出现伤口感染时，炎症递质参与炎症反应，其中某些炎症递质能够增加毛细血管渗透性，导致毛细血管流失液体增多，而白细胞则随着这些增多的液体进入伤口处，形成渗液[10]。渗液变化与创面能否正常愈合息息相关，感染是伤口愈合过程中最重要的干扰因素[11]。因此，敷料的选择应兼顾渗液管理及抗感染。根据基底的情况、伤口的渗液量、伤口周围皮肤的变化、患儿能来院治疗的时间等情况选择敷料。①接诊的1～3 d为肉芽水肿期，肉芽柔软易出血，颜色粉红，部分呈现鲜红色；渗液量大，为黄色黏稠液体，创面周围红肿。考虑到高渗盐敷料具有减轻肉芽水肿、渗液引流、吸附细菌及坏死组织的作用，并且不易破损溶解，能完整从窦道中取出等特点[12-13]，故选用高渗盐敷料填塞窦道，外层敷料选用纱布，低过敏胶带四周方形固定，每日更换敷料。②第7天，创面大小1.0 cm×1.3 cm×0.1 cm，伤口渗液明显减少，为少量到中量，呈淡黄色伴少量血性液体，无恶臭；创面基底有红色肉芽生长、水肿消退，周围组织仍有红肿。根据湿性愈合理论，保持伤口湿性环境、抗感染，降低换药时疼痛，调整内层使用含银亲水纤维敷料，因其具有广谱抗菌性及强大吸附功能，保持湿度的同时吸收多余渗液，使伤口周围正常皮肤及愈合中的创面免受浸渍，避免因渗液引发的交叉感染，促进毛细血管增生，加快表皮细胞移动，从而有效地促进了创面愈合，外层依旧使用多层纱布。嘱病人隔日换药，若外层纱布浸透，则按需更换。③第11天，创面大小0.8 cm×1.0 cm×0.1 cm，肉芽生长良好，窦道由上而下部分闭合，目前深1.8 cm，创面中等渗液，周围红肿明显消退，内层敷料选用用含银亲水纤维敷料抗菌及保护肉芽[14-15]，外层使用硅酮泡沫类敷料防止皮肤浸渍，维持湿性环境，促进肉芽生长与表皮细胞的爬行。④第15天继续延续上次换药方案后患儿未到门诊换药，联系患儿家属告知创面已基本愈合。

2.3 心理支持

耳前瘘管的解剖特点为管腔狭小，深浅长短不一，传统根治性手术切除范围广泛[16-17]，患儿及家属往往对手术有畏惧感，且创面位于颜面部，家属及患儿对效果关注度心情急切，同时保守换药处理，周期较长，而反复治疗换药易导致疼痛，使患儿对就医产生回避行为。针对这些情况，护理人员在热情接待的同时鼓励患儿积极表达自己感受，针对性地做好解释，建立相互信任的护患关系；在换药过程中患儿可通过手机观看喜欢的节目转移注意力；将创面好转的信息及时传递给患儿及家属，增强治疗的信心；每次换药结束后宣教注意事项及预约复诊时间，让患儿及家属心中有数，共同参与到伤口的管理中来。

2.4 健康宣教

由于先天性耳前瘘管易继发感染，严重者形成脓肿及破溃，因此告知患儿及家属避免可能诱发感染的因素，增强自我保健的意识，如平时无症状时严禁挤压小孔及其周围组织；避免院外不恰当的行为，如抓挠、自行换药等导致伤口感染加重或延迟愈合。嘱咐患儿保持皮肤清洁和合适的湿度，因皮肤干燥容易引起瘙痒，过于潮湿的环境也会加重皮肤的浸渍；随着接触时间的增加，患儿对医护人员的信任和依从性增加，对康复起到了促进作用。

3 体会

耳前瘘管感染破溃常伴有大量渗血及渗液，频繁换药是病人不得不面对的问题，敷料是协助管理渗液的主要工具，需根据伤口动态评估的结果、敷料的特性、现有资源可行性进行综合考虑。传统纱布易与肉芽组织粘连，换药时增加组织的损伤和病人恐惧心理。多项研究证实，新型湿性敷料的应用在处理伤口疼痛、渗液管理、抗感染、使用方便性上优于传统敷料[18-19]。而伤口情况的准确评估是护理计划制定的前提，动态评估对于伤口的整体管理、敷料的选择、换药频次等有重要指导作用，贯穿于整个诊疗过程。