腹腔镜胆总管探查术后T管窦道断裂的诊治分析

颜喆，孟凯，姜东杰，程禹，祝凯华，张舒龙，罗轩明

上海市徐汇区中心医院 普外科，上海 200020

腹腔镜胆总管探查术（laparoscope common bile duct exploration，LCBDE）是胆管引流减压、取出结石的基本技术，临床常采用的手术方式为胆总管探查后一期缝合或胆总管探查后T管引流术[1]。受胆总管切开取石术后结石残留、一期缝合术后胆管狭窄及胆瘘等因素影响，T管引流仍是胆总管探查术后常见手术方式[2-4]。然而T管拔除后发现窦道断裂是胆管探查术后严重的并发症[5-6]，一旦发生对医师而言是巨大考验。本研究通过回顾性分析上海市徐汇区中心医院普外科4 例LCBDE患者拔除T管后行胆道镜检查发现T管窦道断裂，对上述病例的临床诊治过程进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性收集2017 年1 月至2023年1 月我院收治的4例行LCBDE+T管引流术后拔除T管，经胆道镜检查发现T管窦道断裂的病例资料，其中女3例，男1 例，年龄35～74 岁。所有患者行胆道镜检查前行MRCP检查，并且均已夹闭T管2周以上，拔管距离放置T管时间为52～84 d。其中1例T管窦道未形成拔管前MRI T2WI成像显示腹部皮肤开口处仅T管橡皮环影（黑色箭头），T管外圈无明显软组织影附着，提示无软组织围绕T管，无窦道形成，见图1。

图1 MRI显示T管留置后无显著窦道形成

1.2 T管窦道断裂及胆瘘诊断标准

T管窦道断裂诊断标准：拔除T管后即刻沿T管窦道行胆道镜检查，术中见腹腔内肠组织。胆瘘诊断标准[1]：（1）拔除T管后出现腹膜炎体征；（2）辅助检查探及腹腔积液，引流出胆汁。胆瘘严重程度采用国际肝外科研究组的分级标准[7]，分为A、B、C三个等级，A级只需继续引流；B级为持续引流超过1周或需要内镜干预；C级需要再次手术。

1.3 结果

1 例经胆道镜检查发现窦道断裂患者出现急性腹膜炎，确诊为C级胆瘘，予以急诊剖腹探查，探查发现患者腹腔内无粘连，无明显大网膜组织，考虑再次放置T管仍有拔除T管引起胆瘘的可能，故采用胆总管一期缝合术。另有1 例术后复查提示肝区包裹性积液，予以穿刺置管引流，引流出胆汁，确诊为B级胆瘘，经充分引流后好转。其余2例患者拔除T管后均无腹痛、发热等不适，复查CT、超声无腹腔积液，予以出院。所有患者出院3～6个月复查MRCP检查无胆管狭窄依据。

2 讨论

2.1 T管窦道形成时间

T管窦道是由网膜、肝十二指肠韧带、胆囊创面、肝脏、肝结肠韧带、胃与十二指肠壁以及T管的异物刺激而引起的增生性炎症、胶原纤维增生、肉芽肿等共同包绕T管而形成，其中大网膜是窦道形成的主要成分。有研究显示开腹胆总管探查患者中约97%的T管窦道是在术后3～9 d完整形成[8]。对于营养状况良好的患者术后1周窦道壁厚度2～3 mm，术后2周左右窦道壁厚4～5 mm[9]。对于腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）+T管引流的患者术后5周T管窦道基本形成，厚度约4 mm，T管窦道成熟时间超过8周[10-11]。其中血清白蛋白＜30 g/L、腹腔镜手术、T管周围积液、糖尿病是T管窦道形成的独立危险因素[12]。既往文献发现术后7 d拔除T管，腹膜炎发生率为18.1%，术后12 d发生率为7%，术后3 周发生率为2.3%[4]。因此笔者建议营养状况良好患者行LCBDE的术后8 周后返院拔除T管行胆道镜检查，营养状况较差患者适当延长拔管时间。因此，本科室仅出现4例患者行胆道镜检查发现窦道断裂情况，发生率远低于1%；该4 例窦道断裂患者出现C级胆瘘1例，B级胆瘘1例。

2.2 T管窦道断裂原因

T管窦道断裂存在以下多种原因[13-15]：（1）影响窦道形成的原因，如营养不良、低蛋白血症、肝硬化、长期服用糖皮质激素等影响瘘管周围纤维组织形成与生长能力，导致T管窦道形成不良；（2）手术及操作方面的因素，如T管粗细选择不当，将T管缝至胆管壁上，拔管时暴力或拔管过早等；（3）T管的材质及位置；（4）T管引出腹壁的位置及手术全麻诱导吸氧去氮所致。本组C级胆瘘的患者既往有胃癌根治病史，胃癌术后长期服用中药预防肿瘤复发，术中发现患者无明显大网膜组织。因此判断该患者是缺乏形成窦道的组织形成能力，予以行直接缝合关闭胆总管瘘口。但研究显示既往胃切除术可能并不影响LCBDE的可行性及安全性[16]。综上，对于全胃切除患者行LCBDE时，在结石取净时建议行胆管一期缝合；但对于肝内胆管结石患者仍强烈建议放置T管，拔管时间延长至3个月以上。

2.3 T管窦道断裂后的诊治

目前拔除T管后出现胆瘘，临床上亦有其他几种治疗方式[17]：（1）内镜治疗；（2）经窦道置入引流管负压吸引；（3）经T管窦道生物蛋白置入。但笔者认为内镜治疗需要注意以下几点：（1）术中仔细操作，避免导丝沿胆总管瘘口进入腹腔形成假性胆总管，这样放置支架会加重并堵塞原有胆管引起黄疸；（2）减少造影剂使用，避免过多造影剂进入腹腔；（3）由于ERCP下可能将肠道细菌带入胆总管，沿瘘口进入腹腔引起腹膜炎可能。

本组4例患者行胆道镜检查发现窦道断裂，1例出现急性腹膜炎急诊行胆管一期修补术，1例因腹腔包裹性积液放置引流管引流后好转，另2 例放置腹腔引流管后予以禁食、生长抑素维持减少胆汁分泌治疗，患者无不适主诉后拔管出院。因此，我科目前对于拔除T管行胆道镜检查发现窦道愈合不良患者均立即沿原腹壁窦道放置腹腔引流管，予以禁食、生长抑素或奥曲肽减少胆汁分泌，安排专人陪护，一旦患者出现发热、腹痛、腹膜炎体征等立即行腹部CT检查或超声等检查，争取做到胆瘘早发现早治疗。

2.4 T管窦道形成完整性判断方法

快速判断T管窦道形成及厚度不仅能指导提早拔除T管，提高患者医疗满意度，亦能有效避免因窦道愈合不良导致严重并发症，降低医疗风险。汪建初等[12]通过CT平扫判断465例胆总管探查引流术后T管窦道，其中397例患者术后2周CT检查形成完整窦道，其余患者在术后4周行CT检查均存在完整窦道，拔除T管后均无胆瘘发生。但该方案仅判断窦道完整性，未描述窦道厚度，同时因胆瘘为罕见术后不良事件，其CT有效性有待考证。丁轶人等[18]通过双腔T管行窦道造影检查联合腹部CT检查来判断窦道形成，认为当T管窦道壁厚度大于4 mm为最佳的临床拔除T管时间。汪建初等[19]指出CT检查窦道完整性的灵敏度为97.83%（90/92），特异度达100%（28/28），阳性预测值为100%（90/90），阴性预测值为93.33%（28/30）。有学者通过超声对T管窦道形成不同时间点评估窦道厚度及韧性，亦通过T管窦道内注射76%复方泛影葡胺动态观察窦道厚度[9-10]。但上述方式需要沿T管捆绑造影导管，增加置管难度，并且实验样本量较少，准确性仍有待考量。Soltani等[20]通过窦道造影检查技术查看免疫功能缺陷患者的T管窦道完整性，无需捆绑造影导管，但该研究仅纳入6 例患者，有待进一步拓展研究。代俭华等[21]学者通过提前沿T管预置导丝，沿导丝行胆道镜检查判断窦道连续性。但该方式无法做到提前预判窦道情况，术中一经发现窦道不连续即已产生严重后果。鲁葆春等[22]设计出新型T管，能够有效观察窦道的形成及明确窦道完整形成的时间。但该新型T管制作复杂，亦无法判断窦道厚度，未进一步推广应用。因此，目前仍缺乏合适的辅助检查明确T管窦道的完整性和厚度，后续可探索其他方式对T管窦道进行检查。

综上所述，LCBDE术后拔除T管出现窦道断裂不能完全避免，且原因复杂，需要制定严谨治疗方案，及时有效判断患者变化，做到早发现早处理。