新入职护士规范化培训阶段工作体验质性研究的系统评价

丰 青，陈 沁，邹立瑜，陈 芸

新护士规范化培训是指工作单位对护理院校毕业后进入临床护理岗位工作的护士，进行岗前培训和岗位规范化培训[1]，培训内容主要是理论知识和临床实践能力。2016年，国家卫生计生委办公室印发的《新入职护士培训大纲(试行)》[2]中指出全国各个地方的医疗机构均须规范开展以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心，为期2年的新护士规范化培训。有研究指出，处于规范化培训阶段的新护士由于课堂理论知识与临床实践转化尚未成熟，同时缺乏一定的沟通技巧与团队合作意识，临床护理工作能力与思维尚不能满足实际护理工作需要，加之频繁的科室轮转带来的人际关系挑战，使新护士承担极大的精神压力与心理负担，阻碍了新护士到专业临床护士角色的顺利转化，甚至对其职业规划与发展产生不利影响[3-5]。因此本研究旨在综合分析新入职护士工作相关心理体验的质性研究，以期为进一步的干预提供科学、全面的理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

① 研究对象(population,P)：新入职护士，指从学校毕业进入临床工作不满1年的护士。②感兴趣的现象(interest phenomenon,I)：工作体验，即新护士在临床工作中产生的实际经历以及由此产生的心理或情绪体验。③情景：(context,Co):综合性医院的新入职护士临床规范化培训阶段。④研究类型(study,S)：质性研究，采用系统、主观的方法描述生活体验并赋予其含义的研究方法，包括现象学、扎根理论、案例研究、民族志、行动研究等质性研究方法的文献。

1.1.2 排除标准

仅有摘要无法获得全文的文献；重复发表或数据不全的文献。

1.2 文献检索策略

计算机系统检索中文、英文公开发表的质性研究。以(newly graduated nurses/newly qualified nurses/newly trained nurses/newly employed nurses/newly licensed nurses)AND(experience/events/emotion/stress)AND(qualitative study/qualitative research/qualitative method)为英文关键词，以(新入职护士/新毕业护士/新护士)和(体验/压力/心理/经历)和(质性研究)为中文关键词检索。共检索了9个数据库，首先检索the Cochrane Library和JBI图书馆有无同一主题的系统评价。其次在PubMed、EMbase、ISI Web of Science、CINAHL 4个外文数据库，中国知网全文数据库、万方、维普3个中文数据库中检索公开发表的质性研究文献，检索时间均为数据库建库至2018年10月31日。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员独立地进行文献筛选与资料提取。首先阅读文献题目与摘要，排除明显不相干的文献。进一步阅读全文后确定纳入文献，提取资料内容包括作者(年份)、国家(地区)、研究对象、样本量、感兴趣的现象、主要的研究结果。当2名研究人员意见不一致时，寻求第三方协助判断。

1.4 方法学质量评价

由2名研究人员根据JBI循证卫生保健中心对质性研究的真实性评价(2016)标准[6]对纳入文献的质量进行独立评价，当2人意见不统一时寻求第三方的协助判断。评价指标：研究的方法学与其哲学基础、资料收集与分析方法、结果阐释是否一致、是否考虑研究者自身对研究的影响、研究对象的典型性以及伦理规范等方面。每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。纳入文献完全满足上述标准,发生各种偏倚可能最小,为A级;部分满足上述质量标准,发生偏倚可能性中度,为B级;完全不满足上述质量标准,发生偏倚可能性高，为C级。本研究排除质量为C级的文献。

1.5 Meta整合

本研究采用JBI循证卫生保健中心推荐的汇集性整合方法对结果进行整合。该方法关注质性研究的本质——研究结果，主要整合步骤如下:①汇集纳入研究的相应结果；②形成类别；③将各研究结果分配到相应的类别中；④创建整合性研究结果；⑤类别分配到整合性结果中[6]。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

经数据库初步检索出相关文献635篇，使用NoteExpress软件去除重复文献279篇，进一步阅读文献标题与摘要后去除综述、量性研究以及与主题无关的文献301篇，纳入55篇文献，阅读全文后根据本研究的纳入排除标准排除不符合要求文献44篇。经过质量评价最终纳入文献11篇[7-17]，其中外文5篇，中文6篇。具体文献筛选流程及结果见图1。纳入的11篇[7-17]文献均为现象学研究，具体一般情况见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

纳入文献质性研究方法研究对象 样本量 (来源) 主要研究结果孙静等[7]2015现象学研究、个人深度访谈法本科新毕业护士8人(中国)提炼了有关新护士规培真实感受的7个主题:规培使其对未来工作充满积极与乐观;提高岗位核心胜任力;急诊、危重症的临床实践有利于提高综合素质;提高新护士职业认同感;频繁的培训与考核使其感到躯体疲惫;考试使其心理压力大;频繁的科室轮转使其无归属感胡梦梦等[8]2014现象学研究、个人深度访谈法新入职护士10人(中国)提炼与新护士工作相关的5个主题:临床经验不足,不能满足工作所需;来自领导的压力和单独面对值班时的害怕;与病人及同事间沟通技巧缺乏;犯错误时的羞愧感;渴望得到被需要感与认同戴莉等[9]2018现象学研究、个人深度访谈法新入职护士15人(中国)提炼了6个主题:缺乏科室归属感;应对突发事件经验不足;专业知识储备不足不能满足岗位所需;高要求高标准带来学习压力大;沟通能力缺乏;渴望被认可马蕾[10]2014现象学研究、个人深度访谈法新入职护士8人(中国)提炼了与新护士心理感受相关的3个主题:从护生到护士的转变感到紧张不安;互利能力不足容易产生自卑与挫败心理;挫折与困难导致排斥心理的产生罗静等[11]2013现象学研究、个人深度访谈法新入职护士8个(中国)提炼了4个主题:培训任务密集导致躯体疲劳;频繁的考试带来心理负担;焦虑与紧张;自我效能感增强叶赟等[12]2017现象学研究、个人深度访谈法新入职护士12人(中国)提炼与新护士社交体验与负性心理相关的3个主题:能力不足,担心差错与批评;缺乏归属感及暴力因素容易产生职业倦怠;挫败感与害怕被关注 Doughty等[13]2018现象学研究、个人+小组访谈新毕业护士8人(新西兰)提炼与新护士培训项目体验与感受相关的4个主题:促进自身成长;与工作环境相关的负面体验;理论与实践融合;培训课程任务重

(续表)

纳入文献质性研究方法 研究 对象样本量(来源) 主要研究结果Parker等[14]2014现象学研究、焦点小组访谈法新毕业护士60个/7组(澳大利亚)提炼了4个主题:对培训项目满意;同事之间的横向暴力;工作环境压力大;焦虑与抑郁Lewis等[15]2015现象学研究、个人深度访谈法新毕业护士8个(英国)提炼了3个主题:增强对未来的信心;需要更多的支持与帮助;角色定位偏差Odland等[16]2014现象学研究、个人深度访谈法新毕业护士8个(挪威)提炼了4个主题:临床操作技能不熟练;理论与实践的差距;工作相关的压力;促进工作责任心的加强Linda等[17]2009现象学研究、个人深度访谈法新注册护士10个(美国)提炼了5个主题:角色适应不良;实际需要与个人能力的冲突;工作量超负荷;复杂的人际关系;对职业的热爱

2.2 纳入研究的方法学质量评价

本研究采用JBI循证卫生保健中心对质性研究的真实性评价(2016)标准[6]对纳入文献的质量进行评价，文献质量均为B级。其哲学基础与方法学均一致，均是基于认识论的理论基础，采用描述性现象学的研究方法，通过个人质性访谈和焦点小组访谈的方式收集数据资料。受访者均是通过目的抽样方法抽取。但以上纳入文献均未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况，也未阐述研究者对本研究的影响，同时对于本研究的伦理问题也均未提及。

2.3 Meta整合结果

研究人员反复阅读理解、分析和解释纳入的11篇文献，共提炼17个完好明确的研究结果，将相似结果归纳组合形成6个新的类别，最终综合形成2个整合结果。详见图2。

图2 Meta整合结果

2.3.1 整合结果1

刚入职的新护士由于护理能力不足以及工作环境因素使之易产生焦虑、抑郁、紧张不安等负面情绪，同时超负荷的工作量与密集的培训任务使新护士身心俱疲。尽管如此，新护士仍旧渴望得到认同与被需要。

2.3.1.1 护理能力不足使新护士产生紧张与自卑感以及焦虑、抑郁等负面情绪

新护士从学校毕业刚踏入临床工作之时，各项岗位胜任所需能力不足(“在临床上工作，最大的感觉就是自己还有很多不懂的，对病人病情的观察和处理，不像老护士那么从容和自信[8]”“工作经验不足，很多事情都要去请教，害怕出错[8]”“很多专科护理操作接触少，以前仅是在模型上练习过，感觉差别很大[9]”“Actually there was general pressure and stress,many deaths and many young people all the time.In a way,I was too inexperienced to handle it.Most of all I wanted to escape[13]”)。由此导致新护士产生紧张不安、焦虑、抑郁等负面情绪体验，甚至产生退缩、逃避的举动(“觉得自身能力不足，怕让同事或护士长失望”“每次遇到病人大抢救,都害怕自己帮倒忙,所以干脆躲得远远的[9]”)。

2.3.1.2 密集的培训与考核任务以及超负荷的工作量使新护士身心俱疲

目前我国大多数医院均制定了针对新入职护士的规范化培训项目，除岗前集中培训外，大部分的培训任务被安排在科室轮转期间。由于护理岗位轮班制的特殊性使新护士休息时间与培训时间冲突，一整天高强度的工作运转后继续参加培训学习，使不少新护士感到身体疲惫(“有的时候是赶在休息的时候来听课参加考试,如果赶上上夜班或下夜班这个时间整体下来很疲惫[7]”“反正就觉得很累，一倒班就没心思看书，就想睡觉。不看书不练习，又总担心考不过[11]”)。为检验培训效果的各种形式的通过制考试也对新护士造成了极大的心理压力(“每次考试前睡眠都会有影响,担心考试睡不着觉,做梦全都是考试的事,我很焦虑[9 ]”“It′s quite a lot of paperwork involved and trying to get that filled in can be a bit of a challenge”[15])。

2.3.1.3 频繁的科室轮转和横向暴力因素使新护士缺乏归属感

规范化培训中的科室轮转计划使新护士不停地处于“适应—离开—再适应”的循环之中，不断变换的环境和人际关系使新护士难以产生归属感与安全感(“因为要轮科，我感觉像是一个匆匆过客，老师们觉得我反正是要离开的，对我要求也不高，很少和我进行交流，反正不管去哪个科,都觉得自己是个外人[9]”)。同时，由于医院人际关系复杂以及新护士沟通能力缺乏导致同事间横向暴力的现象屡见不鲜(“有时候我的操作不熟练或者有些没有做过的专科操作，我的上级护士就很不耐烦，直接让我不要做，也不会教我就自己去做了，感觉很伤自尊心，我也没学到任何东西[12]”“有时候跟医生汇报情况，他们就会很不耐烦或者不搭理你，觉得你工作没做好，一点点事情都要汇报[12]”“My job is extremely stressful.They constantly bombard RN′s with too much work,especially inadequate help,sometimes no help,including no nurse′s assistants,unit secretaries and the patient load is overwhelming.Most nights,I am the only nurse on the unit,with a nursing assistant taking care of very sick cancer patients,and then they have the nerve to reprimand me for leaving late.RN′s at my facility are being scrutinized under a microscope for overtime as they say it is not warranted.I love my job,but I am disgusted with the conditions I work under”[15 ])。

2.3.1.4 新护士在工作中渴望被需要，渴望得到病人与领导的认同

不少新护士表示，尽管自身能力尚有限，仍旧希望为病人带来帮助，病人的一句感谢，护士长的一声鼓励都能成为自己继续前行的动力(“非常享受技术的成功和别人的认同，一句赞美一整天都会有动力，不需要什么物质鼓励[8]”“病人表扬我时，就觉得自己的工作特别有意义”[7])。

2.3.2 整合结果2

经历了前期的规范化培训，新护士各项能力得到迅速提高，促使其向专业护士角色转化，同时也增强了新护士的工作责任心与职业认同感，激发了职业热爱与激情，对未来充满期待与憧憬。

2.3.2.1 规培促进自身迅速成长，提高岗位胜任力

经过1年的规范化培训，新护士无论是理论知识、专科操作技能，还是沟通交流能力，应急、应变能力都得到了显著的提高，基本具备临床护士岗位核心胜任力(“我觉得规培以后我整个人感觉都不一样了，理论跟操作都得到了很大的提高，面对病人心里也有底气了，自然就不怕跟病人说话了[9]”“在急诊跟ICU轮转过以后，我再也不怕遇到抢救病人了，该怎么做自己心里都有数，也不慌了[11]”“It was like oops.Today I am a registered nurse and I am responsible myself for what I am doing.To me it was a small shock”[16])。

2.3.2.2 增强了新护士工作责任心，激发职业热爱与激情

通过1年的临床实践工作，新护士对护理工作有了更深刻的理解，增加了职业认同感，同时也激发了新护士对护理工作的激情与热爱(“每当从死亡线上把病人抢救回来时,我就觉得非常自豪[ 7]” “看到病人得到精心的护理而痊愈出院时,心里特别有成就感。我想一直做下去，成为一个能帮助别人的人，对社会有用的人[8]”“After the first six months these struggles subsided.I love my job and it is very rewarding but those first six months came very close on many occasions as making or breaking me[14]”)。

3 讨论

3.1 本研究的方法学质量

本研究使用JBI循证卫生保健中心对质性研究真实性评标标准(2016版)对纳入文献进行质量评价，采用汇集性Meta整合对研究结果进行综合、解释和分析。本研究纳入的11篇文献均采用描述性现象学理论，采用个人或焦点小组深度访谈的研究方法收集资料，质性研究的哲学基础与研究方法一致。本研究的主题是探讨新入职护士在规范化培训阶段真实的工作相关体验，对于此类研究个体在特定的生活环境下的体验类问题，使用现象学的研究方法可以让一切理解“回到事物本身”，从一切先入为主的概念、理论及习惯性思维中解脱出来，从最“纯粹”的现象中认识事物的本质[18]。但现象学研究属于个人经验的描述，其体验受个人个性特质的影响，难以客观性诠释。同时对于研究结果的阐述受研究工具，即研究人员个人文化价值观、语言理解及表达能力的影响难以做到完全不偏倚。且描述性的现象学研究相比较诠释学研究、扎根理论研究，只是静态的描述某一现象，对于“个人体验”这一现象与生活环境、个人特质之间的联系未进行深入分析、解释。而扎根理论研究更注重事物发展的过程，深入研究对象的生活世界，分析其现象背后揭示的深层次的原因以及发展的历程[19]。因此对于新入职护士规范化培训期间工作体验的研究今后还需更多的、不同的研究手段，深入探讨其体验的形成原因、动态发展过程、以及规律等，以期为构建行之有效的干预方案提供更为全面、科学、立体的理论依据。

3.2 Meta整合结果分析

本研究共纳入中国、美国、澳大利亚等6个国家共计11篇文献。与中国针对新护士规范化培训制度的统一标准不同，美国[17]新护士的培训主要根据各家医院要求和所在州护理委员会的规定进行，包括开展“优秀护理实践认证项目”，免费继续教育项目等，培训内容包括3～5周的医院相关护理规定和流程、基础护理操作技术培训以及持续8周至6个月的所分派工作科室的相关知识和专科技能培训等，其规培护士表示相对医疗机构及病人对专业临床护士的要求而言，8周到6个月的培训周期略短，规培护士专业能力成长速度不能满足不同病人护理需求，由此导致自我效能降低，甚至对护士职业产生抵触情绪。英国[15]对新注册的护士培训期无统一要求，其培训是在有丰富临床实践经验的护士指导下定制个体化的学习计划。一般情况下，经过半年到1年的学习，通过强化其专业技能，最终成为能胜任岗位的合格护士。但由此可能导致不同指导老师对规培护士的影响具有极大的差异性，如部分受访者指出其规范化培训阶段对于自身及指导老师角色定位不清，极大影响了专业操作能力及临床思维的成长。澳大利亚[14]新护士培训制度分岗前集中培训和规范化轮转培训，与我国的新护士规培模式类似。

尽管各个国家和地区对于新入职护士的规范化培训时间与形式不尽相同，由此导致不同地区护士规培期间个体化的工作体验可能出现些许差异， 但其培训内容与培训目的基本一致，均是使新护士通过培训成长为胜任临床护理岗位工作的专业护士。

本研究结果发现，国内外新入职护士在规范化培训阶段对临床护理工作的体验均是一个动态变化的过程。入职初期由于护理核心能力不足、沟通技巧欠缺，加之密集的培训与考核任务、繁重的临床护理工作不仅使新护士身体与精力承担巨大的压力与消耗，也对其心理健康产生严重影响，尤其频繁的科室轮转与横向暴力带来的归属感缺失，更易使新护士萌生职业倦怠与挫败感，导致护理人才的流失。经历过一系列规范化培训后，大部分新护士对规培项目给予积极反馈，表示其个人能力与综合素质得到了全面、显著的提升，基本适应临床工作节奏，初步具备专业临床护士岗位核心胜任力，对未来的职业发展持积极、乐观态度。同时通过这一阶段的临床实践工作也促进新护士对护理工作内涵的深刻理解，在工作中利用所学所练为病人提供专业救助，实现自我价值，增强职业认同感与工作热情。

4 小结

本研究通过质性研究的系统评价和Meta整合深入地诠释了新护士规范化培训期间工作相关的体验。但目前以上研究均只从现象学的角度描述了新护士规培期间的体验，对于其形成原因及发展规律未进行深入研究探讨。因此，今后研究人员一方面应更深入的探讨分析总结其工作相关体验的本质原因等，另一方面也应在此研究结论的基础上积极探索行之有效的干预手段，促进新护士顺利、稳定的渡过规范化培训阶段，成长为专业的临床护士。