1例双肾切除术后并发腹膜后巨大血肿及窦道伤口感染病人的护理

王 琼，羊丽芳，杜月娥，郭丽娜

窦道是指通过管道由深部组织通向体表，不与体内空腔脏器相通，只有外口而无内口的病理性盲管。大多是因为有感染后引流不畅或者异物遗留造成[1-2]。难愈性的窦道因外口较小，深而狭长且有弯曲，内部具体情况无法用肉眼观察，不利于伤口的准确评估与测量，大部分病程迁延不愈或愈后又复发，严重影响了病人的生活质量，同时加重病人的精神负担及经济压力，所以窦道的治疗与护理仍是临床医务工作者的工作难点。伤口造口治疗师相较于普通临床护士具有较强理论与实践能力，相对于医生，对慢性伤口的评估、处理及新型敷料的选择有一定的临床经验。2019年2月，伤口造口治疗师对1例双肾切除术后并发窦道内巨大血肿及感染愈合不良的病人进行护理，通过采用多学科合作的模式、新型敷料的选择、自创的换药方式[3]等措施，取得了满意的效果。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，52岁，双侧多囊肾10余年，右侧多囊肾切除3年，左肾功能不全，每周肝素透析3次，2018年10月26日在我院行左侧多囊肾切除术，术后腹膜后引流管每日引流量约900 mL，中腹部CT示左侧腹盆腔大片状高低混杂密度影，截面78.62 mm×121.09 mm，11月29日在局部麻醉下行血肿清除术，术中发现血肿机化，难以吸尽，留置一根创腔引流管，待引流液引流量减少后拔除引流管。2018年12月17日病人出院，1周后切口处一直有血性液体流出。医生使用常规的碘伏皮肤消毒、填塞凡士林油纱的方法，1个月余未见明显好转。2019年2月2日转介伤口造口治疗师处理。评估病人的全身情况及伤口状况制定个体化的护理方案，经伤口造口治疗师及医生1个月换药，窦道愈合。电话、微信随访1周、半个月、1个月，病人窦道未复发，整体愈合良好。

2 处理过程

2.1 评估

2.1.1 全身情况评估

病人身高168 cm，体重48 kg，体质指数(BMI)17 kg/m2，病人因长期透析，食欲欠佳，血红蛋白78 g/L，中度贫血，血清白蛋白27 g/L，血小板80×109/L，凝血酶原时间14 s。因为病人及家属迫切想做肾移植治疗，加上已经有1个多月的换药治疗过程，担心伤口的愈合影响肾移植，心理比较焦虑，焦虑自评量表(SAS)评分为72分，处于重度焦虑。

2.1.2 局部情况评估

采用伤口三角评估法评估伤口，窦道位于病人左腰部，深度8 cm，大量渗液，无明显异味，伤口分泌物培养示屎肠球菌，伤口周围皮肤浸渍明显伴红肿，疼痛评分7分，2019年2月4日中腹部CT结果显示左侧肾区团片状高低混杂密度影，截面约70.06 mm×101.64 mm，与腹腔内不连通。

2.2 干预措施

2.2.1 全身支持治疗

2.2.1.1 营养支持

病人每周进行血液透析3次，血清白蛋白及血红蛋白均较低，与营养科、肾内科会诊后，指导病人按1.5 g/(kg· d)[4]的标准摄入蛋白质，增加鸡蛋白、牛奶、鱼肉等优质蛋白摄入，除此之外,尽量减少米面等植物性蛋白的摄入,改善病人的营养状态[5]。同时口服补铁，1周后复查血清白蛋白35 g/L，血红蛋白90 g/L，病人咳嗽，请呼吸内科会诊后，遵医嘱指导病人口服苏黄止咳胶囊。

2.2.1.2 心理疏导

负面的心理情绪不利于伤口的愈合[6]，病人焦虑心理比较严重，主要是因为病程较长，耽误肾移植的时间，每次换药的医生及换药手法不同，导致病人及家属对医生的信任度下降。转介之后首次评估由伤口造口治疗师及医生共同参与分析目前窦道伤口难愈合的原因，与病人共同制定护理措施，取得病人及家属的信任，缓解病人的焦虑[7]。每次尽量由固定的伤口造口治疗师及医生换药，选择病人方便的换药时间。通过微信及电话进行随访，及时解答疑问，方便动态地了解伤口情况，2月16日SAS评分为61分，处于中度焦虑。

2.2.1.3 疼痛的护理

根据病人的文化程度选择数字疼痛评分法，换药时动作轻柔，病人喜欢看电视，所以换药时允许病人看手机，同时积极与病人沟通，通过聊天转移病人的注意力[8]。因为窦道比较深且窄，每次使用棉签消毒窦道有阻力时，需暂时停下询问病人的感受，如疼痛加剧，需缓慢退出棉签。必要时换药前口服止痛药。

2.2.2 伤口处理

目前窦道的处理一般是去除病因[9]。根据对病人CT检查结果以及伤口床、伤口周围皮肤的评估结果，伤口处理重点为窦道内部血肿的清除、 控制感染和管理渗液3方面。具体处理措施如下。

2.2.2.1 清洗液及清洗方法的选择

窦道外口使用碘伏消毒，内部碘伏消毒完，再使用生理盐水清洗。由于窦道较深且容易出血，使用自制的棉签进行消毒，棉签长20 cm，使用前使用镊子将顶部的棉球向棉签根部螺旋性拉长，包裹住棉棒的前1/3。这种螺旋式的拉长棉签优点：①增加窦道与消毒液充分的接触面积；②在换药过程中，窦道内部容易出血，但是由于出血点不明确，螺旋的长棉棒增加受力面积，可以起到压迫止血的目的；③螺旋式的结构在拉出窦道时，会带出一部分坏死组织，达到了机械清创的目的；④螺旋式的棉签更牢固，避免棉签脱落。病人的窦道外口缩小，棉棒无法塞入窦道，根据邱梦平[10]的伤口清洗方法，对其进行改良，使用注射器接吸痰管，吸痰管距前头0.5 cm剪侧孔，借助生理盐水边冲边抽，吸痰管质地较头皮针硬，放入窦道不易打折。2月16日复查中腹部CT示左侧腹盆腔高低混杂密度影，截面43.7 mm×66.8 mm，血肿较前明显缩小。

2.2.2.2 敷料的选择

选用美盐引流条换药，每天1次[1]，每次揭除外层纱布时发现美盐都蜷缩在纱布上，原因:①病人咳嗽严重，腹压排出引流条。②镊子没法将美盐条放到窦道的底部，导致填塞过浅。每次填塞美盐尽可能到达至底部，同时使用病人自制的腹带加压包扎[11]，咳嗽时用手按压伤口，睡觉时以患侧卧位为主。窦道周围皮肤使用皮肤保护膜。考虑到病人的经济及渗液量的情况，外层敷料使用纱布。3月5日，窦道缩小为2 cm，少量渗液，使用3M免缝胶带拉合[12]。

2.2.2.3 出血的处理

及时复查病人凝血功能。病人每周一、三、五透析，透析当天，对血肿清除的时间会缩短。换药初期出现窦道出血时，使用棉签深入窦道进行压迫止血。后期窦道缩小后，使用纱布进行周围组织的压迫[13]。

3 讨论

窦道因其形成的原因复杂，坏死组织清除不彻底，感染难控制，渗液量多同时伴有周围皮肤的浸渍等问题，成为临床治疗与护理的难点。常用的处理方法包括手术、负压引流、换药等方式[14-16]。外科手术切开暴露并清除坏死组织，虽然有效，但其风险高、局部创伤大，增加再次感染概率，预后不好估测等，临床应用不是很广泛。负压治疗方法是创面治疗的新技术之一，但对于直径小于2 cm窦道口，引流管无法深入，引流效果不太理想。该案例处理的重点是伤口床及伤口周围皮肤的评估，明确窦道内部坏死组织的范围，有助于制定阶段性的处理目标。伤口渗液对周围皮肤造成的浸渍，需要提前进行干预，皮肤保护膜可以很好地隔离渗出液对皮肤的刺激，减轻疼痛，保护周围皮肤[17-18]。该病例窦道较深、血肿大，传统的消毒及清创方法消毒不彻底且速度慢，通过自制的擦洗及血肿清除方法，可以有效地清除内部血肿。大部分的窦道合并慢性感染,部分病人需要全身使用抗生素及使用抗菌敷料，美盐在窦道的引流及抗感染方面起到了很好的效果，初期考虑用藻酸盐银敷料[19]填塞，由于窦道较深，效果不明显。根据病人的具体情况采取针对性的措施，如医护合作的模式、整体护理理念的运用、新型敷料的选择等措施，制定个性化的护理方案，加快了窦道伤口愈合，促进了病人康复。