以中药泡洗为主治疗脑卒中后肩手综合征疗效的Meta分析

郑亚平，郑丹萍，陈 波

肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又称为反射性交感神经营养障碍，常发生在脑卒中后1～3个月，是偏瘫后出现的患肢肩和腕关节疼痛、活动受限、手部肿胀等为表现的并发症。近年来国内有不少关于中药泡洗治疗脑卒中后肩手综合征的研究，但缺乏系统评价。本研究通过对中药泡洗治疗脑卒中后肩手综合征的随机对照试验进行系统评价，以明确其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：所有已发表的中药泡洗治疗肩手综合征的临床随机对照试验；②研究对象：病人的年龄、病例来源、病情严重程度不受限制，必须有明确的脑卒中诊断，其诊断标准参照1995年全国第四届脑血管学术会议诊断标准，经影像学检查确诊，肩手综合征诊断参照中国康复研究中心制定的标准；③干预措施：试验组采用中药泡洗或中药泡洗结合其他疗法，对照组采用康复治疗；④结局指标：主要结局指标包括疼痛[疼痛数字评价量表(NRS)]、上肢功能评价[上肢Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)]、生活质量脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)、有效性(参照《偏瘫的现代评价与治疗》的疗效判定标准)等。次要结局指标包括焦虑、抑郁肢体肿胀Ashworth痉挛等。

1.2 排除标准

①重复检出或发表的文献；②研究结果报道不清；③对照组包含中药泡洗。

1.3 检索策略

计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普科技期刊全文数据库(VIP)和中国生物医学数据库(CBM)，检索时间为各数据库建库至2018年7月31日。以中药泡洗、肩手综合征、反射性交感神经营养障碍、反射性交感神经营养不良为检索词，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.4 资料提取

研究按照统一的资料提取表进行内容的提取和整理，包括研究的基本情况、样本量、研究对象、干预措施、干预时间、结局指标。

1.5 质量评价

由2名研究员按照Cochrane Handbook 5.1.0质量评价标准对纳入的文献进行独立评价，对有争议的文献由第3人进行评价求得统一。评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果。若研究满足所有评价标准，表示发生各种偏倚的可能最小，评价为A级；部分满足标准，表示发生偏倚可能性中等，评价为B级；完全不满足标准，表示发生偏倚的可能性最大，评价为C级。

1.6 资料分析

采用RevMan 5.3软件对纳入的文献进行资料分析。分类变量采用比值比(OR)，连续变量采用加权均方差(WMD)，以95%CI为指标分析统计量。评估纳入研究的异质性，P>0.1，I2<50%，各研究结果间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；P≤0.1，I2≥50%，各研究结果间存在异质性，在排除明显临床异质性因素影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。若有明显临床异质性的研究可进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析。当纳入研究≥10篇时采用漏斗图分析评价研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到103篇文献，剔除重复文献后得到68篇，阅读文题和摘要后初筛获得文献51篇，进一步阅读全文剔除非随机对照试验36篇，重复发表文献2篇，对照组干预措施包含中药泡洗治疗的文献1篇，最终纳入符合标准的文献12篇[1-12]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献特征

所纳入的12篇文献[1-12]为2013年—2017年发表，共纳入病人1 180例，所纳入的研究试验组采用“中药泡洗+针灸+推拿+康复”治疗的共8项，“中药泡洗+康复”治疗的共2项，“中药泡洗+针灸”治疗的共2项，对照组均采用康复治疗。7项研究干预时间为21 d，1项研究干预时间为10 d，其余4项研究未提及干预时间。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

注：VAS 为视觉模拟疼痛量表；mRS为改良Rankin量表；SHS肩手综合征评分量表；SAS为焦虑自评量表；SDS为抑郁自评量表；Ashworth痉挛评分；肿胀评分1为软组织损伤症状分级标准；肿胀评分2为指尖至第一腕横纹体积差值。

2.3 纳入研究的质量评价

本研究共纳入12项随机对照试验，文献质量均为B，纳入研究总体质量尚可。12项研究均提及随机，但仅5项研究描述了随机序列的产生方法。所纳入的研究均未提及分配隐藏和盲法。见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 研究指标的Meta分析结果

2.4.1 治疗有效性

10项研究[1-9，12]报道了干预的有效性，各研究间异质性可以接受(P=0.95，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，试验组治疗有效性优于对照组[OR=3.72，95%CI(2.61，5.30)，P<0.000 01]。不同干预措施的亚组分析均显示试验组有效性优于对照组，2项中药泡洗+康复治疗有效性优于单独进行康复治疗[OR=3.11，95%CI(1.48，6.53)，P=0.003]，2项中药泡洗+针灸治疗有效性优于单独康复治疗[OR=3.71，95%CI(1.36，10.08)，P=0.01]，6项中药泡洗+针灸+推拿+康复有效性优于康复治疗[OR=3.96，95%CI(2.55，6.14)，P<0.000 01]。详见图2。

图2 中药泡洗治疗肩手综合征的有效性Meta分析结果

2.4.2 NRS评分

将4项研究[1，3,10，12]报道了NRS评分，各研究间异质性较大(P=0.11，I2=50%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组在改善脑卒中后肩手综合征病人的疼痛方面效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.55，95%CI(-1.80，-1.30)，P<0.000 01]，见图3。

图3 中药泡洗对肩手综合征疼痛影响的Meta分析结果

2.4.3 FMA评分

5项研究[1,7，10-12]报道了FMA评分，试验组均采用中药泡洗+针灸+推拿+康复治疗，各研究结果间异质性较大(P<0.000 01，I2=92%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组在改善脑卒中后肩手综合征的上肢功能方面疗效优于对照组，差异有统计学意义[MD=7.58，95%CI(5.65，9.51)，P<0.000 01]。详见图4。

图4 中药泡洗对肩手综合征上肢功能影响的Meta分析结果

2.4.4 SS-QOL评分

5项研究[1，9-12]报道了SS-QOL评分，各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=92%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组在改善脑卒中后肩手综合征病人的生活质量方面效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=33.87，95%CI(16.67，51.08)，P=0.000 1]。详见图5。

图5 中药泡洗对肩手综合征生活质量影响的Meta分析结果

2.5 描述性分析

纳入2项研究[1，3]中提及安全性，且均未发生不良反应。纳入7项研究中有3项研究[6，8，11]采用VAS 进行疼痛评分，4项[1，3，10，12]采用NRS进行疼痛评分，结果显示干预后试验组的疼痛得分均低于对照组。只有1项研究[1]将Ashworth痉挛评分作为结局指标，研究结果显示试验组采取的中药泡洗结合针灸、推拿、康复治疗能改善上肢痉挛。有2项研究[1，10]采用SAS量表评价病人焦虑得分，1项研究[10]采用SDS量表评价抑郁得分，结果显示治疗后试验组的焦虑、抑郁得分均低于对照组。仅有1项研究[11]采用SHS进行疗效的评判，试验组SHS得分明显小于对照组。2项研究[6，11]提及肢体肿胀评分，结果均显示试验组肿胀评分明显低于对照组。1项研究[9]采用改良RANKIN评价脑卒中病人生活质量，试验组治疗后mRS明显低于对照组。

2.6 发表偏倚及敏感性分析

本研究对治疗有效性指标文献做漏斗图，其结果显示两边较为不对称，提示可能存在发表偏倚。详见图6。采用比较不同模型(固定效应模型与随机效应模型)所得效应量间差异的方法进行敏感性分析，并逐个剔除纳入的研究以观察Meta分析结果是否稳定，Meta分析显示合并结果均未发生改变，提示研究结果较为稳定。

图6 中药泡洗治疗脑卒中后肩手综合征有效性结果的漏斗图

3 讨论

脑卒中病人常继发肩手综合征，表现为患侧肢体疼痛肿胀，肩部和腕部活动受限，中医认为肩手综合征属于痹症范畴，病机以局部肢体淤血痰浊阻滞经脉为主，病变以远端局部为主。通过中药泡洗直接作用于局部患处，采用活血化瘀，祛湿通络的中药泡洗患肢，有利于改善局部的肿胀疼痛。本研究Meta分析表明中药泡洗能缓解脑卒中后肩手综合征病人的疼痛，改善病人的上肢功能和生活质量，为脑卒中病人肩手综合征治疗提供了指导意义。

从中医整体观念出发，目前对肩手综合征的治疗大多采用综合治疗手段，如联合康复锻炼、针灸、推拿等，通过多种措施的相辅相成达到治病求本，调达内外的效果。本研究纳入的文献在药物上选择肩手通络汤和芪桂通络泡洗液，两种泡洗液均含有生草乌、生川乌、桂枝、桑枝、地龙、桃仁和红花，可起到活血通经、消肿止痛、益气祛瘀的作用。泡洗温度保持在38～40 ℃，泡洗时间为15～30 min，泡洗频率为每天1～3次。中药泡洗通过改善病人肩、手肿胀和疼痛症状，对于病人的康复有一定的协同作用，从而间接改善病人上肢运动功能。

本研究纳入的12项随机对照试验均为小样本，缺乏多中心、大样本随机对照试验，纳入的研究大多对随机方法的描述不明确，且均未采用盲法，有存在选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚的可能。纳入的文献以中药泡洗、针灸、推拿康复治疗为主，缺乏单纯中药泡洗与常规康复治疗的比较，每项研究选用的中药泡洗配方成分略有差异，因此解释本研究的结论还需慎重。综上所述，中药泡洗对治疗脑卒中后肩手综合征有一定效果，但仍需要更多高质量、大样本、多中心的随机对照试验来获取更加可靠的证据支持，同时需要增加干预效果的长期随访评价，观察其对脑卒中后肩手综合征的远期效果。