国内人工髋关节置换病人延续护理的研究进展

陆 嫣

随着我国人口的老龄化，越来越多的人由于髋部骨折、髋关节疾病等接受人工髋关节置换手术，以此来恢复髋关节的功能。髋关节置换手术的成功是病人关节功能恢复的基础，而病人关节功能恢复的关键是长期、渐进、有效、个体化、全面的康复过程[1]。但由于住院时间有限，病人的康复过程需要在院外进行，特别是老年人的接受能力低，记忆力和依从性差[2]，出院后脱离了医护人员的专业指导及督促，康复锻炼不到位，从而会影响关节功能的恢复。这就意味着病人及其家属对出院后延续护理的需求增加。沈研等[3]在某医院200例骨科关节置换术病人出院前对其进行延续护理需求问卷调查，结果显示超过60%的病人认为出院2个月内及出院3个月后分别期望得到每周1次和2周1次的专业指导。延续护理是将院内护理延伸到院外护理[4]，是利用信息化工具，通过护理门诊、家庭访视、电话等进行的一种护理形式。它能有效提高病人出院后的生活质量，使护患之间有针对性地进行互动，从而促进和维护病人的健康[5]。本研究对国内髋关节置换术后病人延续护理状况综述如下。

1 延续护理的概念和特点

美国老年学会提出，延续护理是通过设计一系列的护理活动，来确保病人在不同的场所或同一场所不同层次的健康护理机构之间转移时所接受的协调、连续性的服务[6]。黄金月等在2002年发展出“4C”延续护理模式，即全面性(comprehensiveness)、协调性(coordinatio)、延续性(continuity)、协作性(collaboration)[7]。

2 国外延续性护理发展状况

1947年，美国宾夕法尼亚大学护理学院Hartist-Forest等首次进行了延续护理的探讨[8]。20世纪80年代，延续护理开始国外得到关注及发展。在延续护理模式和理念的指导下,美国的护理学者从提高病人满意度、治疗的依从性和生活质量方面进行了积极研究，效果满意[9]。近年来，国外发展了多种延续护理模式并已成熟，有延续护理指导模式、老年资源模式、延续护理干预模式和高级实践护士(ANP)延续护理模式等。医院有正式的社区康复中心，由全科医生、药剂师、公共卫生人员、社会志愿者及专科护士为出院病人实施延续护理工作，并取得了良好的效果[10-11]。

3 国内髋关节置换术后延续护理的现状

借鉴国外对延续护理的经验，我国对出院病人延续护理的关注逐渐增多，在髋关节置换术后病人的延续性护理中，医护人员仍为延续性护理干预的主要提供者。

3.1 干预形式

国内髋关节置换术后的延续护理形式多样，主要有成立延续护理小组、实行家庭访视、电话回访、门诊随访、利用移动信息技术、建立病友康复群、医院-社区联动等。马娥等[12]对髋关节置换术后病人院外延续护理研究，通过出院前建立髋关节置换术病人的档案，出院后经医院电话随访、家庭访视、门诊随访、网络在线指导等方式解决病人生理、心理方面的问题。沈文霞等[13]通过动漫式宣教片的制作，以更加直观、有效的方式指导病人如何正确进行关节功能锻炼及日常生活能力训练。邹志雁等[14]构建医院-社区一体化的延续护理模式，与38个社康中心合作，发挥志愿者的作用，给予病人个性化的康复指导。

3.2 评价指标

髋关节置换术后延续护理的评价指标多采用Barthel指数评分、Harris髋关节评分及病人依从性评分。严敏洁等[15]采用Barthel指数评分、Harris髋关节评分及病人依从性评分对病人的生活自理能力、髋关节功能恢复情况及康复行为的依从性进行评价。周晓青[16]应用Barthel指数评分及Harris髋关节评分评估病人的自理能力及判断髋关节功能恢复情况。除上述评价指标外，马娥等[12]还采用汉密顿焦虑量表(HANA)和汉密顿抑郁量表(HAMD)来评估病人的心理状况。

3.3 实施效果

人工髋关节置换术后假体松动或脱位、下肢静脉血栓、压疮等并发症发生率高。王春霞等[17]研究表明，有效的延续护理服务可提高髋关节置换术后病人对康复训练的依从性，改善病人的心理状态，提高生存质量和生命质量。熊美玲[18]研究显示，接受延续护理服务的病人髋关节功能恢复良好，病人睡眠质量高，心理状态佳，并发症减少，该研究结果与万彩丽等[19-20]的研究结果一致。由此可见，系统的延续护理服务使病人受益良多。

3.4 存在问题及建议

虽然国内实施髋关节置换术后延续护理取得了一定的效果，但目前还无符合我国国情的具有实用性、可操作性的延续护理方案[6]，髋关节术后延续护理的实施，仍存在很多阻碍。

3.4.1 护理团队不健全

国外已成立由专科护士领导的多学科团队对髋关节病人进行延续护理服务，而我国主要由临床护士对病人提供延续性护理，社区虽也参与延续护理服务，但医院与社区的双向转诊系统并不健全，缺乏内分泌、心血管等多学科成员的参与，社区护士大部分学历不高，且理论知识及综合能力薄弱，为病人实施延续护理能力不足[21]，病人及家属对其不信任。因此，需培养社区护士的延续护理服务能力，通过多学科团队协作，缓解临床护理人员的压力，并提高延续护理的效果。

3.4.2 缺乏规范的延续护理流程

髋关节置换术后康复是一个系统、长期的过程，病人的康复基本在院外进行，目前缺乏完善的院外护理程序和操作流程，接受服务者、实施方法及内容没有统一的标准。建议根据病人的病情及实际情况，规范服务流程，以保证延续护理服务的实施。

3.4.3 以移动信息为主要交流方式的局限性

医院在电话随访中，护士无法与病人面对面交流，随访工作过于表面，失访率和拒访率高[22]。还有一些老年病人不会使用微信，或文化程度低甚至文盲，家属无暇陪伴，也使微信的使用受到局限。

3.4.4 相关法律法规、医疗保障制度不完善

多数病人希望专业人员上门提供康复指导，但我国目前没有制定关于家庭访视的相应法律法规，基于安全等因素，制约了家庭访视的实施[23]。部分发达国家对延续护理制定了相应的卫生政策法规[24]，但我国绝大多数城市医疗保障机制还未涵盖延续护理，戴明辉等[25]调查分析显示，多数病人希望通过较低的费用来享有延续护理服务。建议完善相关法律法规，将延续护理费用纳入医保范畴，以促进延续护理服务顺利、有序进行的保障。

4 展望

延续护理是一种融合人文关怀和整体护理理论的新型护理模式，能使病人在疾病恢复过程中得到专业性的指导，促进康复。但我国的延续性护理初出萌芽，我国学者在探索延续护理模式的道路中虽有所收获和成果，却仍需要在内容和形式上不断改善，制度和法律法规上不断完善。如何形成有中国特色的延续护理模式应成为今后的研究重点。