手术病人压疮风险因素及评估工具的研究进展

张 莉，杨 旭，钱晓燕，应元婕

随着外科学技术的快速发展，手术复杂性越来越高，手术时间也随之延长，术中病人处于被迫体位而无法缓解局部组织受压，致使压疮发生率明显增加。杨淑梅等[1]阐述正常皮肤可承受的压力时间大约为5 h或更长，但压力超过69.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并持续受压时，2 h以内皮肤会出现不可逆的损伤。压疮被美国国家压疮咨询委员会定义为压力性损伤[2]，是指皮肤或皮下软组织因长期受压而造成血液循环障碍与神经营养缺乏，引起局限性损伤，如红肿、硬结、水疱等。手术相关体位获得压力性损伤定义为术后72 h内发生的组织损伤[3]。压疮是外科手术最常见的并发症，手术病人是压疮发生的高危人群，国外文献报道手术相关体位压疮发生率为4.7%～66.0%[4-5]。术中压疮不仅导致病人预后不良，也会增加医疗费用负担，因此术中积极、有效地预防压疮是手术室护理人员高度重视的护理问题。然而，发生压疮的危险因素掌握不全与评估工具选择不当是预防压疮的主要障碍。术前使用合适的压疮风险评估表可以准确判断出高危因素与高危人群，从而给予人性化、针对性的预防护理措施，降低术中压疮的发生率。目前，尚无推荐的标准手术室压疮评估工具，国内临床手术室护士依据自己的经验和压疮指南进行压疮危险度评估和判断，缺乏科学性与可靠性，量表评估条目有待改善。因此，总结国外针对手术病人的压疮风险评估表，有利于选择适用于国内的术中压疮评估工具为临床压疮预防管理提供科学循证依据。本研究对造成手术病人压疮的主要风险因素及评估工具最新研究进展进行整理如下。

1 手术病人压疮的风险因素分析

1.1 内源性风险因素

1.1.1 年龄

有文献阐述 ，年龄≥70岁的老年人压疮发生率是其他年龄段的3倍；因这一高危人群的免疫力及抵抗力较年轻人大幅度下降，且皮肤弹性较差，皮下组织萎缩变薄，组织再生能力弱，受压部位极易引起压疮[6]。婴幼儿也易发生压疮，究其原因可能为小儿皮肤稚嫩，抵抗力较差，因此容易发生压疮[7]。

1.1.2 体重

有学者指出，病人体重是导致压疮发生的重要因素，体重过重和过轻都是压疮的危险因素[8-9]。肥胖病人局部皮肤垂直压力过高，负重点皮肤损伤较难避免；体质较差或体重过轻皮下脂肪少，压力直接作用于血管使其持续受挤压，影响血液循环，引起皮肤缺血和缺氧，导致压疮。

1.1.3 疾病

患有某些疾病是压疮风险因素，如糖尿病、外周血管疾病等可引起末梢循环障碍导致血液供应、氧气供应减少；肝肾功能不全病人易发生水肿，为压疮易发且多发人群[10]。

1.1.4 营养

术前病人营养状况与术后压疮发生概率密切相关。通过回归分析发现，病人血清白蛋白≤35 g/L压疮发生率为21.49%，而血清白蛋白>35 g/L压疮发生率为7.7%[11]。由此得出，低蛋白血症发生术中压疮危险概率高。其会引起组织间隙水肿、皮肤弹性下降、渗透压减少而造成皮肤对压力耐受性降低。

1.2 外源性风险因素

1.2.1 麻醉

麻醉药物对神经系统有抑制作用，会使受压部位血管扩张，血压降低导致组织灌注不足，造成血液循环缓慢，局部组织缺血缺氧严重，易形成压疮[12]。感觉受损和移动度下降是全身麻醉病人发生压疮的主要原因。另研究表明，硬膜外麻醉病人比全身麻醉病人压疮发生率高[13]。以上结果证明，麻醉是影响压疮的主要因素，但不同压疮相关因素对压疮发生的影响还需要进一步探讨。

1.2.2 手术室温度、湿度

有文献报道，体温每升高1 ℃会造成组织代谢需氧量增加10%，受压组织持续缺血缺氧，加之体温升高的组织代谢耗氧量增加，可大大增加压疮的易感性；体温过低造成末梢血液循环不畅，受压区域血液供应不足，降低皮肤抵抗力容易发生压疮[14]。同时，若手术病人皮肤潮湿使身体紧贴于手术床表面，增加了剪切力亦引起压疮发生[14]。

1.2.3 手术时间

多项研究表明，手术时间的延长与压疮发生率增高呈正比，如果病人处于手术体位的时间较长，其局部组织极易出现低灌注或缺血、缺氧，必然会降低表皮温度,从而形成压疮[15-17]。苏树娟等[18]认为，手术时间超过2.5 h压疮发生概率增高，手术时间每延长30 min，压疮发生概率大约上升33.1%。

2 手术病人压疮评估工具及其应用

2.1 Munro围术期压疮风险评估量表(以下简称Munro量表)

Munro量表[19]由美国的围术期护理专家Munro女士创建，该量表通过循证分析15个围术期的压疮风险评估条目，每项评分为1～3分，从3个阶段连续累计评估，即术前、术中、术后。术前评估年龄、营养状态、活动度、体质指数、体重降低、合并症6个因素，得分6分为低度风险，7～14分为中度风险，≥15分为高度风险，提示病人有发生压疮的风险，术前应做好预防措施；术中评估麻醉评分、麻醉类型、体温、低血压、潮湿程度、手术表面/移动情况、体位7个因素，术前、术中累计得分13分为低风险，14～24分为中度风险，≥25分为高度风险，提示术中病人有发生压疮的可能，应做好预防措施；术后评估手术时间和出血量，术前、术中、术后累计得分15分为低风险，16～28分为中度风险，≥29分为高度风险，表示此病人为存在压疮风险，为术后预防措施提供参考依据。

2.2 Scott Triggers斯卡特触发点评估表

该量表是基于循证理念由美国护士苏珊斯卡特创立的识别最高压力性损伤风险因素评估表[20]。量表内容由4个方面组成，分别为年龄≥62岁、营养状况[体质指数(BMI)<19 kg/m2或>40 kg/m2]、麻醉风险评分表(ASA评分)为3分或以上、手术预估时间≥3 h[21]。使用“是”或“否”评分，若结果出现2个及以上“是”，则提示病人为术中获得性压疮高危者[21]，护理人员需做好预防措施。

2.3 ELPO量表

该量表由巴西学者Lopes等[22]于2016年研制，内容其包含手术体位、手术时长、麻醉方式、支撑表面类型、肢体位置、基础疾病和年龄7个评估项目，每个项目有5个子项目，对应1～5分为评分标准，总得分为7～35分。20分为临界点，≤19分提示风险较低，≥20分提示风险较高，即病人有高危压疮风险，需制定相应的防护措施。

Munro量表作为2016年美国手术室注册护理协会(Association of Operating Room Nurses，AORN)向全球颁布的围术期成人压疮风险评估量表，是术中使用最广泛的预防压疮工具[23]。研究表明，Munro量表术中评分较术前压疮风险评分高，因评估表更加针对评估病人的手术压疮风险，该量表条目包括了手术病人发生压疮的高危因素，弥补了其他压疮评估表中未提及的部分[19]；同时具有连续性和动态性的特点，通过术前、术中、术后3方面连续动态地进行压疮风险评估；手术结束后科室护理人员可以继续使用Munro量表对手术病人进行检测及制定相应的预防措施，其可以科学、全面、综合地判断手术病人在每个阶段的风险程度[24]。Scott Triggers评估表的风险条目运用循证医学总结，尽管其灵敏度未进行验证，但已经纳入质量改进项目[20]。从量表涵盖的项目可以得出，其条目评估内容显得笼统，对手术病人压疮风险评估的预测性不强，评分项目缺少动态连续性，更适用于术前评估筛选出压疮高危病人；同时目前该量表文献研究较少，未在临床上广泛使用。ELPO量表的研制一定程度上填补手术病人压疮风险评估量表的空缺，在肢体位置评估条目中，更加具体、详细地描述术中各关节的摆放程度并精确角度。但目前仅应用于一所医院，需要进一步研究以评估其在临床实践中的应用[22]。

3 小结

综上所述，手术病人压疮风险因素复杂繁多，同时压疮的发展是连续、动态的过程，从而给手术室护理工作带来了一定难度。能够熟练掌握术中压疮风险因素，积极做出正确的判断和评估，制定有效的、有针对性和预见性的护理措施，是预防手术病人压疮发生的关键。常用的国外压疮风险因素评估表中Munro量表较Scott Triggers评估表、ELPO量表更适用于手术病人，其压疮风险评估更加具有动态性、针对性、全面性。Scott Triggers评估表、ELPO量表作为较新的评估工具，相关研究较少，建议在术中加强对其的临床研究。另外，国内对手术病人压疮的评估和预防还处于经验阶段，需要通过借鉴国外的评估工具、循证护理科学作为基础，去筛选适合国内手术病人的压疮风险评估量表，可以更加科学、准确地预测术中压疮的发生情况，指导术中压疮的预防，从而有效地降低压疮发生率，提高手术室护理服务质量。