上前牙区微种植支抗矫治成人内倾型深覆牙合机制的临床研究

吴可 王林 于剑南 王珊 刘敏 赵春洋

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015 年1 月～2017 年5 月于南京医科大学附属口腔医院正畸科就诊的患者28 例，年龄18～25 岁，平均年龄：20.71 岁。纳入标准：① 安氏Ⅱ类2分类患者； ② 牙周状况良好，无进行性牙周疾病； ③ 上前牙无外伤史； ④ 上颌轻度拥挤； ⑤Ⅲ度深覆； ⑥ 不拔牙矫治病例； ⑦ 自愿参加研究并签署治疗知情同意书。

1.2 研究方法

按照患者初诊时挂号顺序分组，单号进入实验组，双号进入对照组。实验组(A组)为微种植钉辅助压低唇倾上前牙，共16 例，其中女性12 例， 男性4 例，年龄18～25 岁，平均年龄20.94 岁；对照组(B组)为使用摇椅弓方法压低唇倾上前牙，共12 例，其中女性9 例，男性3 例，年龄18～25 岁，平均年龄20.42 岁。

1.3 治疗方法

矫治前，所有患者常规拍摄初始锥形束CT(CBCT)(NewTom VG型，QR s.r.1，意大利)，上颌粘接0.559 mm×0.711 mm MBT直丝弓矫治器。

实验组(A组)： ①治疗开始用0.356 mm NiTi圆丝(不弯制摇椅弓形)。局麻下在上颌中切牙之间、近根尖处植入种植钉一枚(1.6 mm×9 mm，宁波慈北)(图 1)。种植钉即刻负载，使用弹力线(AO，美国)与弓丝以0.98～1.78 N力牵拉，压低唇倾上前牙；②每2～3 周复诊，调整压低力值，同时每4～6 周序列换丝。适时下颌粘接固定矫治器，排齐整平下颌牙列。观察前牙覆正常时，上前牙与种植钉以结扎丝固定；③精细调整咬合关系；④治疗结束后再次拍摄CBCT片，上前牙舌侧保持器，配合哈雷及压膜保持器保持。

对照组(B组)： ①治疗开始用0.356 mm NiTi圆丝打摇椅，摇椅弧度大约15～20°，以后每次序列换丝均使用摇椅弓，至0.457 mm×0.635 mm不锈钢方丝。适时下颌粘接固定矫治器，排齐下颌牙列; ②配合上前牙平面导板，整平牙列; ③精细调整咬合关系; ④治疗结束后再次拍摄CBCT片，上前牙舌侧保持器，配合哈雷及压膜保持器保持。

1.4 测量方法、测量项目

使用 Dolphin imaging 11.9软件(Patterson，美国)进行三维重建。将腭平面(PP平面)作为基准平面。在Dolphin软件三维界面中设立X-Y轴坐标系，X轴为通过后鼻嵴点(PNS)与PP平面平行的直线，Y轴为通过PNS点与PP平面垂直的直线(图 2～3)； 上中切牙阻抗中心(U1CR)为假定参考点：设定为牙长轴上近冠根交界处根长的0.23 倍[10](治疗后阻抗中心CR的位置由测得的治疗前CR到釉牙骨质界的距离而定，从而避免了可能因根吸收造成的影响)；Spr为上牙槽缘点；U1为上中切牙切点；U1a为上中切牙根尖点。

图 1 上中切牙间种植钉压低上颌切牙

图 2 测量项目

图 3 Dolphin三维定点图示

测量项目及定义：U1CRx(mm)：U1CR至y轴的垂直距离；U1CRy(mm)：U1CR至x轴的垂直距离；Spr-U1(mm)：上牙槽缘点至切缘的距离；SPry(mm)：上牙槽缘点至x轴的垂直距离；U1x(mm)：上中切牙切点至y轴的垂直距离；U1y(mm)：上中切牙切点至x轴的垂直距离；U1ax(mm)：上中切牙根尖点至Y轴的垂直距离；U1-x(°)：U1与X轴的后下交角；L(mm)：根长；Stoms-U1(mm)：上唇下缘最低点与上中切牙切点之间的垂直距离(图 2)。

资料收集、定点和测量均由同一研究人员完成。对治疗前后患者左、右上中切牙分别进行了测量。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0将每位患者左、右中切牙测得数据的平均值作为最终数据，进行统计分析，使用K-S检验分析实验组、对照组治疗前数据，使用配对t检验比较治疗前后数据，使用独立样本t检验比较治疗结果差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 样本比较

治疗前2 组患者各项指标比较见表 1～2，均未检出显著性差异。

2.2 治疗前后比较

表 1 2 组患者矫治前各指标对比

表 2 2 组患者矫治前性别构成对比

表 3 2 组患者治疗前后数据比较

实验组切缘点至腭平面的垂直距离(U1y)平均减少(1.49±1.98)mm，对照组减少(0.27±0.71)mm，实验组与对照组比较差异有统计学意义(P=0.034)，实验组上中切牙阻抗中心(U1CR)的压低量平均为(0.70±1.45) mm，对照组为(0.21±0.61) mm(P=0.036)，说明实验组与对照组相比上中切牙压低更明显，且实验组发生了真性压低；实验组切缘点唇向移动平均(4.75±1.80)mm，对照组唇向移动(1.97±2.34) mm(P=0.001)，实验组上中切牙唇倾18.39°±7.99°，对照组唇倾8.83°±6.69°(P=0.002)，说明实验组比对照组唇倾明显；实验组患者上牙槽缘点至腭平面的垂直距离(SPry)平均减少(2.51±2.31) mm，对照组减少(0.50±1.05) mm(P=0.006)，牙槽缘点的上移将伴随牙龈缘位置的上移，可见实验组更有利于改善露龈笑。实验组上唇下缘最低点与上中切牙切点之间的垂直距离(Stoms-U1)减少(2.19±1.88)mm，P<0.001，可见开唇露齿明显改善；根尖点腭向移动(1.84±1.39) mm，P<0.001，可见根尖腭向移动，冠根反向移动。

实验组与对照组上中切牙阻抗中心(U1CR)的唇向移动量差异无统计学意义(P=0.086)，说明相比于对照组，实验组切牙没有发生明显的整体唇向移位，而是冠根向相反方向移动；上牙槽缘点至切缘的距离变化差异无统计学意义(P=0.535)，说明实验组与对照组的临床冠长变化没有差异；两组根长均减少，但2 组间根长变化差异无统计学意义(P=0.880)，说明实验组没有比对照组发生更多的牙根吸收。

3 讨 论

3.1 成人安氏Ⅱ类2分类矫治的机制

正畸治疗成人安氏Ⅱ类2分类较困难、易复发[1]，治疗的关键在于打开咬合，纠正深覆，这取决于切牙间角度的改变，将上颌切牙移出下唇的范围主要靠压低和垂直向的生长。即压低唇倾上颌切牙和升高后牙。对成人来说，缺乏生长潜力，升高后牙稳定性差。压低唇倾上颌前牙改善深覆能获得更好的稳定性。

许多对于上前牙压低的研究仅仅基于上中切牙切缘点的改变。但是由于切牙会有唇倾，所以切缘和根尖都不是最佳的参考点，参考点应该采用阻抗中心点[14]。关于上中切牙阻抗中心点的位置，有研究认为位于距离根尖约0.77倍根长的位置[15]，考虑到矫治过程中可能存在的牙根吸收，本研究采用矫治前距上中切牙冠根交界处0.23倍根长的位置作为参考点即U1CR的位置。治疗前后，实验组U1CR与腭平面的距离改变量比对照组大。由此可见，对于矫治成人内倾型深覆，种植支抗相对于传统治疗方法而言，更能实现真正的切牙压低。

3.2 前牙微种植支抗矫治上前牙内倾的生物力学机制

A: 微种植钉压低上前牙受力分析图示; B： 微种植钉压低上前牙前后图示(黑色： 压低前； 蓝色： 压低后)

3.3 临床应用微种植支抗矫治内倾型深覆的优点以及注意要点

研究认为种植钉在压低前牙时会引起不同程度的牙根吸收[20]。van Steenbergen[21]建议每颗牙平均使用20 g的压低力值，该实验中实验组使用100～120 g力压低前牙，种植钉组与摇椅弓组的牙根吸收量没有明显差异。说明在控制压低力值的情况下，种植钉辅助压低前牙不一定比传统方法产生更多的牙根吸收。

Steiner等[22]通过动物实验发现，过度唇向移动前牙会引起边缘牙周组织的吸收。Atik等[23]的研究发现使用种植钉压低唇倾的效果比使用Burstone辅弓效果明显，但同时也会带来更多的唇侧牙槽骨厚度和高度的减少。Cho等[16]认为牙槽骨高度的改变与前牙唇倾的量有相关性，前牙牙冠的压低也会伴随牙槽骨高度的降低。本实验中种植钉组上牙槽缘点至腭平面的垂直距离减少显著大于摇椅弓组，其原因一方面可能是实验组实现了更多的唇倾和压低。另一方面也可能是前牙的唇向移动超出了牙槽骨的边界，引起的医源性的牙槽骨退缩。但是上牙槽缘点至切缘的距离变化差异无统计学意义(P=0.535)，表明实验组与对照组的临床冠长变化没有差异，因此本实验中使用微种植钉压低并未比使用摇椅弓发生更多的牙周损害。