骨性Ⅱ类均角成年患者上颌中切牙与切牙管位置关系的锥形束计算机断层扫描研究*

郑 怡 ,谢 敏 ,韦理英,△

（1.广西医科大学附属口腔医院正畸科,南宁 530021；2.广西颅颌面畸形临床医学研究中心,南宁 530021）

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016～2020 年于广西医科大学附属口腔医院就诊的120例骨性Ⅱ类均角成年患者的CBCT 影像学资料，其中男60 例，女60 例，年龄20～25岁，平均（22.14±1.31）岁。按照上中切牙长轴与腭平面(U1-PP，PP)所形成的交角划分为唇倾组40 例（U1-PP＞120°），直立组40 例（110°＜U1-PP＜120°），舌倾组40例（U1-PP＜110°）,各组内男女分别为20例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）20～25岁骨性Ⅱ类均角患者(ANB＞5°,22°＜MP-FH＜32°)；（2）无颌面部外伤史、手术史及正畸治疗史；（3）上前牙区无多生牙及上前牙缺失；（4）上颌中切牙完整，牙根形态正常，无根管治疗史；（5）上颌牙列中线较正中矢状面偏移＜2 mm，上颌牙列拥挤度＜4 mm，双侧上颌中切牙间无间隙；（6）无上颌前牙区病变史。排除标准：（1）CBCT 影像资料不完整或不清晰；（2）上颌前牙区存在金属修复体。

1.3 CBCT影像采集及处理 采用ProMax3DMax-CBCT 机（Planmeca Oy,Helsinki,芬兰）对研究对象进行拍摄，扫描电压96 kV,电流10 mA，拍摄时长12 s，分辨率：150 μm。扫描范围从眉骨到颈中部，包括完整上、下颌骨及上、下切牙。扫描后的数据以医学数字成像和通讯（Digital Imaging and Communications in Medcine,DICOM）的格式导入INVIVO DENTAL 5测量软件进行三维重建。

1.4 测量项目 以腭平面为参考平面，将测量平面定义为以下3个平面（图1），并且测量平面均与腭平面相平行：I 平面：切牙孔平面（过切牙管腭侧管壁的最低点所在的水平面）。R 平面：根尖平面（过上颌中切牙根尖所在的水平面）。M平面：过I平面与R平面之中点所在的水平面。

图1 I、M、R 3个测量平面的确定

在3个测量平面上分别对上颌中切牙与切牙管的标志点及标记线进行描记及测量（图2）。ICM:上颌中切牙牙根近中最内侧点到切牙管外侧骨壁的最前点的矢状向距离。ICP：上颌中切牙牙根腭侧缘最后点到切牙管外侧骨壁的最外侧点的矢状向距离。MD:双侧上颌中切牙根近中间距。PD：双侧上颌中切牙根腭侧间距（双侧上颌中切牙牙根腭侧缘最后点）。ICW：切牙管的宽度（双侧切牙管外侧骨壁的最外侧点之间的距离）。为减少测量误差，上述的测量指标均在具有5 年以上CBCT 检查经验的临床医师指导下，由研究员进行测量。每个测量指标测量3次，隔两周测量1次，取平均值作为最终测量值。

图2 测量的项目（ICM;ICP;MD;PD;ICW）

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用平均值±标准差（）表示，组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同性别上颌中切牙根间距与切牙管宽度的差异分析 在I、M、R平面，上颌中切牙根间距与切牙管宽度在性别上的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组不同性别上颌中切牙根间距与ICW的比较mm,

表1 各组不同性别上颌中切牙根间距与ICW的比较mm,

2.2 不同唇倾度上颌中切牙到切牙管距离的差异唇倾组ICM 在I、M、R 平面上差异无统计学意义（P＞0.05）；直立组与舌倾组的ICM在R平面的测量值均大于I平面（P＜0.05）；唇倾组、直立组与舌倾组的ICP 表现为R 平面＞M 平面＞I 平面（P＜0.01），见表2。

表2 不同唇倾度上颌中切牙到切牙管距离的差异mm,

表2 不同唇倾度上颌中切牙到切牙管距离的差异mm,

2.3 不同唇倾度上颌中切牙根间距离与ICW 的差异 3组中ICW均表现为I平面＞R平面(P＜0.01)；MD 表现为R 平面＞M 平面＞I 平面(P＜0.01)；PD在I 平面、M 平面的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同唇倾度上颌中切牙根间距离与ICW的差异mm,

表3 不同唇倾度上颌中切牙根间距离与ICW的差异mm,

2.4 ICW 大于上颌中切牙根间距的百分比的组间差异 各组在I 平面的差异无统计学意义（P＞0.05）；在M、R 平面，ICW 大于上颌中切牙根间距（MD、PD）的百分比显示唇倾组高于舌倾组（P＜0.05），见表4。

表4 ICW大于上颌中切牙根间距的百分比的组间差异n(%),n=40

3 讨论

本研究以骨性Ⅱ类均角成年患者作为研究对象，是基于上前牙的移动方式、样本量的大小和不同骨面型对测量值的影响等综合因素考虑的。因为骨性Ⅱ类错患者上前牙一般需要整体内收及压入，上颌中切牙在内收及压入移动的过程中容易侵及切牙管[8]。同时，我们还考虑到上颌中切牙与切牙管的位置关系受不同垂直骨面型的影响[9]。在对研究对象进行筛选时，我们发现骨性Ⅱ类均角型患者其上颌中切牙唇倾度存在较大差异，符合本研究纳入标准的例数较多。综合以上因素，本研究纳入的对象为骨性Ⅱ类均角患者。

众所周知，牙根在松质骨内的移动是相对安全的。上颌中切牙到切牙管皮质骨壁距离反映了牙根与切牙管之间松质骨的厚度，而一旦牙根与切牙管骨皮质接触，其发生吸收的风险将明显增大[10]。因此，评估上颌中切牙与切牙管的矢状向距离可作为预测牙根有无可能因侵及切牙管而发生吸收的指标。当切牙管宽度小于双侧上颌中切牙的根间距离时，在内收的过程中牙根并不会接触到切牙管。当切牙管偏于一侧时，另一侧上颌切牙的牙根也不会与切牙管发生接触。因此,本研究对上颌中切牙的根间距离与切牙管宽度、切牙管的走向进行评估。

本研究结果表明，切牙管宽度与上颌中切牙根间距在性别上差异无统计学意义。在I 平面，超过90%受试者ICW 大于MD，而仅有16%受试者ICW大于PD。因此，就切牙管宽度与上颌中切牙根间距而言，在内收上前牙的过程中，牙根与切牙管发生接触的部位多位于I 水平附近，并且牙根开始吸收的位置多位于近中腭侧。有研究报道，应用种植体支抗进行上前牙内收为控制性的倾斜移动，越靠近冠方其牙根前后向的移动距离越大，而垂直方向牙根的位置不发生改变[11-12]。因此，可以推测上中切牙牙根因接触切牙管而吸收的部位多位牙根的腭侧而非牙齿的根尖，切牙管与牙根发生接触的部位应位于I平面。但目前临床上曲面断层片和头颅侧位片仍是正畸常规的影像学检查，由于二维影像存在软硬组织重叠，很难发现矫治结束后上颌中切牙是否因接触切牙管而发生牙根吸收、骨开裂及骨开窗等不利于牙长期稳定性的现象。

不同唇倾度的对比发现，切牙管宽度表现为唇倾组最宽，舌倾组最窄，而上颌中切牙根间距离则表现为唇倾组小于舌倾组。3 个平面中，切牙管宽度大于上颌中切牙根间距的百分比也显示唇倾组高于舌倾组。因此，认为唇倾组、直立组、舌倾组在大量内收上前牙时牙根均有可能接触切牙管。就3组中切牙管宽度与上颌中切牙根间距的对比而言，唇倾组较直立组与舌倾组触碰到切牙管的风险更高。值得注意的是，目前国内外关于上颌中切牙侵犯切牙管的病例报道均为上前牙唇倾患者[5,13,14]。因此，在临床上应重视对上前牙唇倾患者上颌中切牙根间距离与切牙管宽度上的评估。

综上，对于上前牙需要大量内收的成年骨性Ⅱ类均角患者明确上颌中切牙与切牙管的位置关系是十分必要的，若发现二者解剖位置关系不允许大量内收，则应该修正矫治计划以规避牙根吸收等并发症发生的风险，可采取正畸掩饰性治疗适量内收上前牙或者通过正颌手术的方式解决骨性不调。