放射治疗和化学治疗对种植体影响的研究进展

于婉琦 杨诗卉 周延民 综述 赵静辉 审校

近年来，肿瘤的发病率呈年轻化趋势。肿瘤的常规治疗方法为手术切除病变组织、器官，辅助放射治疗或化学治疗，或两者兼而有之[1]。这一类患者在肿瘤治愈后，可导致口腔干燥、黏膜脆弱，致使缺牙患者无法进行传统的可摘式义齿修复[2]。因此，为提高患者的咀嚼功能，改善生活质量，种植义齿成为肿瘤患者青睐的修复方式。自Branemark教授提出骨整合理论以来，口腔种植修复逐渐应用广泛，其适应证范围也逐渐扩大。然而，放射治疗和化学治疗会导致全身功能紊乱，以及全身或局部骨髓抑制作用，影响骨的再生与重建，进而可能影响口腔种植体的骨整合。而口腔种植修复成功的关键在于种植体与周围骨形成良好的骨结合。对于接受放疗和化疗的肿瘤患者，为提高其生活质量，确定其能否进行常规的口腔种植修复，以及种植修复的具体时机及存在风险，是学者们亟待解决的难题。因此，研究放射治疗和化学治疗对种植体骨结合的影响具有重要意义。本文就肿瘤患者的放射治疗和化学治疗对口腔种植体影响的研究进展作一综述。

1 放射治疗

放射治疗是头颈部肿瘤的治疗方法之一。相关研究发现，放射治疗除可致肿瘤细胞死亡外，还可对健康组织造成一定程度的损伤。放射治疗会造成血管和软组织渐进性纤维化，导致愈合能力下降。此外，放疗还可损害成骨细胞和破骨细胞，导致骨重吸收升高，骨形成降低，影响骨的重塑能力[3]。早期微血管的功能性改变，晚期血管腔闭塞，导致动脉内膜炎，组织出现低血氧、低血供、低细胞的“三低”症状，对感染和创伤的抵抗力较弱，还可导致严重的并发症：放射性骨坏死[4]。因此，对于放射治疗患者能否进行种植修复的问题，学者们进行了大量的研究。

有学者提出，放射治疗通常不被认为是种植义齿修复的禁忌症，放疗后的头颈癌患者可行种植修复[5]。Rana等[6]通过对46 例头颈癌患者的回顾性研究发现，在辐照后的颌骨中进行种植义齿修复提高了患者的功能和美学康复效果。然而，亦有部分学者发现放射治疗会影响种植体的存活率。Chambrone等[7]的回顾性研究中共纳入了10 150 颗种植体，其中1 689 颗植入到接受过放疗的颌骨中的种植体的存活率为46.3%～98%，经综合评估认为放疗后的颌骨植入种植体的存活率显著降低。Dholam等[8]5 年随访研究发现，头颈癌患者放疗后植入种植体的失败率为24%。可见，对于放射治疗的头颈癌患者，种植义齿是可行的修复方式，但是种植体失败的风险相对高一些。研究发现，影响放射治疗区种植体存活率的因素较多，包括放射治疗剂量、放射治疗后种植部位、放射治疗后种植时机，以及是否辅助高压氧治疗等[3]。

1.1 放射治疗剂量

放射治疗对骨组织的损伤程度与放射剂量有关。Walker等[9]评价头颈部肿瘤患者放疗后牙齿损伤的严重程度与放射剂量的相关性发现，放射剂量小于30 Gy时对牙体组织造成轻度损伤，在30～60 Gy时损伤值增加2～3 倍，而当辐射超过60 Gy时，损伤的发生率会增加10 倍。可见，放射剂量越大对组织造成的损伤越大。Nooh等[10]的回顾性研究发现，55 Gy以上的放射剂量明显降低牙种植体的存活率。一项Mata分析中也显示，放疗剂量小于50 Gy比大于50 Gy种植体存留率更高,具有显著的统计学差异[11]。因此，目前的研究证实，高剂量的放射治疗显著影响种植体的骨结合，而对于接受多大放疗剂量对种植体的存活率无影响，仍需进一步的探究。

1.2 放射治疗后种植时机

长期牙齿缺失影响患者的生活质量，选择合适的种植间隔时机尤为重要。研究表明，种植体骨整合速度与放疗后颌骨代谢活动有关，放射治疗后至少需要6 个月的时间来改善骨沉积，以进行充分的骨整合。放射治疗后6～12 个月以内或12 个月以后行种植手术更有利于种植体的骨结合尚存在争议。赖文婷[11]通过Meta分析发现，放射治疗后间隔6～12 个月或者大于12 个月植入种植体的存活率无显著差异。然而，Claudy等[12]指出,在放射治疗后不到12 个月的时间内将种植体植入颌骨，可能会导致更高的失败风险,但需要临床试验证据来证实这种风险。相反，Sammartino 等[13]通过跟踪随访辐照患者植入种植体的长期预后发现，放射治疗后6～12 个月内植入的种植体存活率为90.5%，大于12 个月植入的为82.2%，两组结果具有统计学差异，认为放射治疗后6～12 个月内植入种植体能获得较高的种植体存活率。Filho等[5]系统性综述指出，放射治疗后行种植手术的最佳时间间隔为6～15 个月。基于以上研究得知，放射治疗后至少6 个月以上再行种植手术有利于种植体骨结合，但具体种植时机尚无一致性定论，有待学者们进一步研究证实。

1.3 放射治疗后种植部位

不同部位的骨质、骨量与血管化程度的差异导致不同颌骨位置的种植体的存活率存在差异。上颌骨解剖形态不规则，骨质较下颌骨疏松，密质骨更薄。Buddula等[16]研究发现，放射治疗后上颌骨和下颌骨种植体的存活率分别为79.8%和100%，指出植入下颌骨的种植体存活率明显高于上颌骨，相比于后牙区，在前牙区进行种植失败风险更高。Rana等[6]5年随访研究结果显示，放射治疗后上颌骨和下颌骨种植体的存活率分别为65%和71%，上颌骨显著高于下颌骨的存活率，但是前牙区和后牙区的种植体存活率无显著差异。由以上研究得知，放射治疗后上颌骨植入的种植体存活率会明显高于下颌骨，但是前牙区与后牙区的种植体存活率有无差异尚无一致性定论。

1.4 辅助高压氧治疗

高压氧治疗(hyperbaric oxygen，HBO)是指在高压环境下呼吸纯氧的治疗过程。HBO通过增加局部组织氧压力，促进接受放疗局部的组织愈合，抑制感染，同时可促进机体钙离子的吸收,有利于骨的钙化[17]。Shah等[18]Meta分析结果显示，放射治疗后接受HBO辅助治疗组牙种植体的失败率为9.21%，未接受HBO辅助治疗组牙种植体的失败率为22.44%，认为HBO可有效降低种植体的失败率。然而，有学者认为没有足够的证据支持或反驳高压氧可以提高放疗后颌骨植入物的存活率的假设[6]。Ravi等[19]指出，目前并没有确凿的证据表明HBO治疗可以提高种植体的存活率、防止骨坏死以及改善唾液腺的功能。Macinnes等[20]也认为，HBO治疗不能显著提高放疗后种植体的存活率。因此，目前还不能得出关于HBO治疗效果的确切结论，有待进一步的研究证实。

近年来，重离子放射治疗在头颈部肿瘤方面取得了迅速的发展，它提供了更适形剂量沉积的可能性，提高了疗效，减轻了副作用，并能更好地保留健康组织[21]，然而关于其对种植体骨结合的影响尚无报道，有待进一步研究。

2 化学治疗

与放射治疗相比，化学治疗作为肿瘤患者的治疗方法之一，其对口腔种植体骨结合和存活率的影响报道较少。化学治疗药物不仅对于肿瘤细胞具有一定的毒性作用，对骨髓、肾脏、口腔黏膜等正常组织和器官均有影响。化学治疗可导致血小板和血红蛋白减少，出现骨骼营养障碍，还可导致骨质疏松症，显著降低骨形成率，影响牙槽骨的愈合能力，从而降低牙种植体的存活率[22]。

顺铂是癌症治疗常用的化疗药物之一，用于治疗睾丸、卵巢、骨、乳腺、膀胱、头部和颈部癌症等[23]。然而，顺铂可抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡，减少骨重塑，尤其在种植体植入处的骨界面，进而影响骨结合。Almahalawy等[24]研究顺铂化疗对兔模型种植体骨整合的影响发现，对照组的三维骨-种植体接触率分别为52.87±3.36、56.11±3.31，显著高于顺铂化疗组的35.78±2.03、38.61±2.30，认为顺铂化疗对种植体的骨结合有负面影响。Matheus等[25]以鼠为研究对象，探讨顺铂对种植体周围骨修复的影响，通过组织学分析发现，顺铂组骨-种植体接触率和骨量显著降低，转录因子(RUNX-2)和骨钙素的表达亦显著降低，顺铂化疗对种植体周围区域的骨修复产生负面影响，危及钛植入体的骨整合。现阶段的动物实验研究提示化学治疗影响种植体的骨整合，因此，接受化疗的肿瘤患者行种植义齿修复可能存在骨整合失败的风险，未来需要更多的前瞻性研究以探讨证实。近年，靶向药物治疗作为一种新的生物治疗模式，因其具有毒性作用小的特点而逐渐受到广泛的关注，然而其对种植体骨结合的影响未见的道，有待进一步研究。

3 小 结

综上所述，口腔种植修复可恢复肿瘤患者的咀嚼功能和美观性，提高生活质量。即使放射治疗和化学治疗对种植体产生负面影响，种植义齿仍然是肿瘤患者可行的修复方案。放射治疗剂量、放射治疗后种植时机、种植部位、辅助高压氧治疗均是影响种植体存活率的关键因素。尤其是高放射剂量、上颌种植会明显降低种植体的存活率。然而，对于低剂量、放疗后具体种植时机、是否辅助高压氧治疗对种植体骨结合不会造成影响，仍是今后学者们研究的重点。目前多数研究的样本量大小不一，还需要更多的前瞻性研究和回顾性研究以及动物试验研究，为接受放射治疗、化学治疗的肿瘤患者进行口腔种植修复提供更为科学的理论依据和临床指导。