38例切牙管囊肿的X线三维影像学分析

孟 圆 张丽琪 赵雅宁 柳登高 张祖燕 高 岩

切牙管囊肿也称鼻腭管囊肿，1914 年由Meyer首次描述，是最常见的非牙源性发育性囊肿，占所有颌骨囊肿的1.7～11.9%[1～4]。一般认为切牙管囊肿起源于胚胎性鼻腭管上皮残余的增殖[2，5，6]。男性患者多见，发病年龄多为40～60 岁，戴假牙或发生感染的切牙管囊肿患者可自觉疼痛或瘙痒[2，7，8]。

典型的切牙管囊肿位于两上颌中切牙牙根之间或后方腭中线部位，通常呈心形、圆形或椭圆形，密度均匀减低，边界清楚并有密质骨边缘[7，9]。临床上，切牙管囊肿的位置和形态可发生变异，有时需要与发生于前牙区的根尖周囊肿鉴别；若病变区含牙，需与含牙囊肿鉴别；若病变形态较大，偏离切牙管区域，尚需与成釉细胞瘤和牙源性角化囊肿鉴别[3，10]。根尖片、咬合片和曲面体层片是口腔科常用的X 线检查方法，但仅能提供二维图像；螺旋CT 和锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）可提供三维图像，利于这类囊性病变的鉴别，但相关报道较少[1，2，7]。本文拟回顾性分析38 例切牙管囊肿患者的螺旋CT 和CBCT影像特点，为其影像诊断和鉴别诊断提供参考。

资料和方法

一、材料

回顾性收集2012 年12 月至2018 年1 月我院收治的上颌骨良性病变患者的螺旋CT 或CBCT 影像资料，所有影像资料来源于我院影像档案与通讯系统（PACS，11.0，Carestream Health）。

纳入标准：①完整的临床病历记录；②术后组织病理学证实为切牙管囊肿；③影像清晰，无显著的运动伪影。

所有符合条件的患者的病理切片由一名病理学家复核，再次确认诊断，防止诊断偏差。

图1 轻度扩张型切牙管囊肿：CT 矢状位（骨窗）显示切牙管全程均稍增粗

二、方法

共纳入符合条件患者38 例。其中23 例为螺旋CT（美国GE BrightSpeed 8 排）图像，层厚为1.25mm；15 例为 CBCT（Newtom VGi，QR，S.R.L，维罗纳、意大利）图像，体素为300μm。所有图像都通过18.7英寸、分辨率为1546×2048 像素的显示器（Dome E3，NDS Surgical Imaging，San Jose，CA，USA）显示，由两名专业口腔颌面影像医师分别在多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）图像的三维角度下观察和测量。若定性判断结果不一致，则通过共同阅片和讨论达成一致。定量资料由一位观测者前后间隔2 周记录两次测量结果，取平均值进行分析。观察内容包括：①位置和大小：病变位置分为居中、偏左和偏右：以切牙管为中心、左右侧同等程度的膨隆，为居中；左侧生长范围明显大于右侧，为偏左；反之，为偏右。病变大小在平行于咬合平面的轴位图像的基础上进行测量，记录近远中向最大径为A，唇腭向最大径为B，计算A/B 为长宽比。②形态及内部结构：病变轴位形态分为圆形（A/B 范围：0.67～1.5）、椭圆形和分叶状（圆形基础上边缘呈明显分叶状）。病变矢状位形态根据其与切牙管的关系分为：Ⅰ型，轻度扩张型（切牙管全程稍增粗，图1）；Ⅱ型，全程膨隆型（切牙管全程显著膨隆，图2）；Ⅲ型，区段膨隆型（切牙管局部显著膨隆，尚可见部分正常切牙管形态，图3）；Ⅳ型，移位扩张型（病变主体明显偏离切牙管，图4）。记录病变是否存在唇/腭侧骨皮质膨隆；记录病变内部密度及房室形态（单房或多房）。③邻牙受累情况：记录病变邻牙根周骨质受累和牙根吸收的具体牙位情况，并记录病变是否含牙。

图2 全程膨隆型切牙管囊肿

图3 区段膨隆型切牙管囊肿：CT 矢状位（骨窗）显示上段切牙管显著膨隆，下段未见明显增粗和膨隆

图4 移位扩张型切牙管囊肿

结 果

1.患者资料：38 例切牙管囊肿均为单发病变，男性 28 例，女性 10 例，患者年龄为 13～77 岁，平均46.3 岁。

2.影像学特点：①位置与大小：38 例切牙管囊肿中，68.4%（26/38）位置居中，偏左和偏右各占15.8%（6/38）（表1）。近远中最大径为 5.8mm～38.7mm（21.25±8.26mm），唇腭向最大径为5.0mm～42.4mm（21.51±9.93mm）。②形态及内部结构：病变轴位形态包括圆形35 例，椭圆形2 例，分叶状1 例。矢状位形态包括轻度扩张型8 例、全程膨隆型17 例、区段膨隆型12 例，余1 例病变主体延伸至右上颌后部，为移位扩张型，该例病变与轴位形态为分叶状的病变为同一例。38 例病变中，18 例存在唇侧骨皮质膨隆，占47.4%；30 例存在腭侧骨皮质膨隆，占78.9%（表1）。所有病变均为单房均匀低密度。③邻牙受累情况：38 例病变中，2 例病变区无牙，9 例邻牙根周骨质未受累，27 例可见囊肿累及邻牙根周骨质。共11 例病变出现根吸收，占总病例数的28.9%（11/38）。表2 显示病变累及根周骨质和根吸收的具体牙位。另外，3 例病变包含多生牙。

表1 38 例切牙管囊肿的位置与形态

表2 病变累及牙根周膜和发生根吸收的具体牙位情况

讨 论

切牙管囊肿临床上并不少见，通常位于上颌前部正中，呈圆形或心形。从组织学表现看，其衬里上皮可为复层鳞状上皮、假复层纤毛柱状上皮或立方上皮，囊壁内可含较大的血管和神经束，为通过切牙管的鼻腭神经和血管结构[1，5，7，9]。当伴发炎症感染时，上述影像及病理表现不典型，难以明确诊断。

Bornstein[11]等对正常切牙管的形态进行了研究，发现45%为单管型，15%平行双管型，40%Y 型或多分叉型；也有学者进行了更细致的分类[12]。Suter[13]等对25 例切牙管囊肿进行了研究，发现12 例存在残余切牙管结构，包括单管型7 例，双管型2 例，Y 型或多分叉型3 例。本研究中，大部分病变位于上颌正中，少部分（31.6%）偏左或偏右。结合前述研究，切牙管囊肿居中、偏左或偏右可能与切牙管原有形态相关，而左右偏移的囊肿无疑增加了其诊断难度[7，9，14]。

切牙管囊肿通常大小不一，有学者认为其生长潜力有限，一般直径小于20mm[15，16]。本研究中，病变近远中最大径为5.8mm～38.7mm（21.25±8.26mm），唇腭向最大径为5.0mm～42.4mm（21.51±9.93mm），逾半数病例超过20mm，这与多数国外学者的研究结果大致相同[4，5，13，16]。Escoda-Francolí[4]等认为切牙管直径大于6mm 时可怀疑切牙管囊肿，而本研究中最小的囊肿最大径仅为5.8mm，因此，囊肿与正常粗大切牙管的鉴别不只在于大小，需结合临床检查。

本研究中97.4%（37/38）的病例矢状位形态为Ⅰ～Ⅲ型，68.4%（26/38）的病例位置居中（不偏向左或右侧），可见大部分切牙管囊肿虽然大小不一，但与切牙管的原有位置基本符合，对于主体位于切牙管的病变应首先考虑切牙管囊肿的可能性。另外，1例病变表现为移位扩张型（Ⅳ型），其表现明显与普通切牙管囊肿的形态不同，鉴别诊断较难。本研究中，大部分（78.9%）病变存在腭侧骨板膨隆，多数（71.1%）病变累及前牙根周骨质，少部分（28.9%）病变存在前牙根吸收；受累牙以中切牙居多，侧切牙次之，尖牙较少。这些特点在其他文献中少见描述。

影像表现上，切牙管囊肿常需与根尖周囊肿鉴别，主要依据临床牙髓活力测试[4，10，17]。本研究中，3例切牙管囊肿包含上颌前部多生牙，影像表现类似含牙囊肿，可见与多生牙相关的囊肿也不能排除切牙管囊肿；但我们既往研究表明，含牙囊肿的唇颊侧膨隆比例高，这与切牙管囊肿腭侧膨隆多见的特点不同[18，19]。较大的、偏移的切牙管囊肿尚需与成釉细胞瘤和牙源性角化囊肿鉴别：一般情况下，成釉细胞瘤位于上颌前部者大部分为促结缔组织增生型，表现为蜂窝状高低密度混合影，而牙源性角化囊肿通常位于上颌后部[18～20]。

切牙管囊肿的治疗主要依据病变的大小。直径较小且没有临床症状的可随诊观察。需要手术治疗的切牙管囊肿通常采用刮除术[2，13]。过大的囊肿宜采用袋形术进行开窗减压，使囊肿变小，结合二期刮治术可治愈[2，15]。Kobashi[8]建议在刮治时结合鼻内镜技术，以预防创口感染和瘘管形成。关于袋形术后囊腔填塞的做法尚存在争议；一般认为，术后填塞可避免腔内食物陷入，利于病变愈合；但Syebele[21]认为术后填塞会导致囊内正压，反而不利于囊腔的愈合。

本研究的缺陷主要为部分病例缺乏准确、详细的临床检查结果，而这些结果对切牙管囊肿和其他囊性病变的鉴别诊断具有重要意义。另外，本研究病例数偏少，有必要进一步积累和统计，以提高其诊断和鉴别诊断的价值。

综上，在三维图像上，切牙管囊肿以位于切牙管走形范围内的圆形或椭圆形低密度形态常见，少数可偏侧发展，甚至主体偏离切牙管。多数病变腭侧骨板膨隆，并可累及邻牙根周骨质。