联合筋膜鞘悬吊术对中重度上睑下垂患者重睑评分及安全性的影响

王银钰，陶 宇，池 凯，周水勇，刘 杨

（1.郑东诺亚一家医疗美容门诊部美容外科，河南 郑州，450000；2.联勤保障部队第988 医院烧伤整形科，河南 郑州，450000）

中重度上睑下垂属于一种眼科疾病，临床表现为上眼睑先天机械性下垂，使得患者双目无神，向上注视时需挑眉或仰头，长期如此可引起脊椎发育异常及额部皱纹增加，对患者外观及心理均造成不利影响[1-2]。目前，临床常采用联合筋膜鞘（Conjoint Fascial Sheath，CFS）悬吊术与额肌筋膜悬吊术（FMFS）治疗此疾病，二者均可有效缓解患者临床症状[3]。为寻求更好的治疗方案，本研究旨在探讨CFS悬吊术对中重度上睑下垂患者重睑评分及安全性的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月-2019年12月于我院整形科接受治疗的80例中重度上睑下垂患者临床资料，将采用CFS悬吊术治疗的患者归为观察组（41例，48眼），将采用FMFS治疗的患者归为对照组（39例，46眼）。观察组男21例，女20例；年龄9-31岁，平均年龄（19.37±2.54）岁；单眼下垂7例，双眼下垂34例。对照组男20例，女19例；年龄8-32岁，平均年龄（19.42±2.51）岁；单眼下垂7例，双眼下垂32例。两组患者一般资料比较，差异不显著（P＞0.05），研究具有可比较性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①均符合《眼科临床指南》[4]中有关中重度上睑下垂诊断标准；②提上睑肌肌力＞3mm；③临床资料完整无缺失。（2）排除标准：①伴下颌瞬目综合征患者；②既往眼睑手术史患者；③合并重症肌无力患者；④伴免疫系统障碍患者；⑤伴血液系统功能异常患者。

1.3 方法

两组术前予以患者眼功能、眼底、屈光状态、眼前节、眼外肌以及Bell征象检查，依据患者眼部实际情况制定合理手术方案。

观察组予以CFS悬吊术治疗，详细内容如下：术前采用美蓝液重新设计重睑线，宽度约为6mm，单眼患者可参考其健侧重睑，患侧应最大程度与健侧对称。予以患者局部浸润麻醉，部分患者予以全麻；沿切口设计线切开，钝性分离睑板前眼轮匝肌，去除少许睑板前部筋膜组织，充分暴露睑板上缘；去除多余眶隔脂肪，顺眶隔与提上肌间依次向上分离直至充分暴露节制韧带，而后将结膜与米勒氏肌小心分离，取睑板上侧将提上睑肌与米勒肌腱膜离断，沿结膜外侧至上部逐渐分离，直至穹隆正上侧6mm左右处，以可充分暴露白色且较厚的联合筋膜组织为宜。将CFS组织往下侧拉动，取4-0缝合线将其固定于睑板上侧，引导患者平视并观察其上睑高度，若高度不满意再继续调整，直至上睑处于正常高度上侧2mm左右，全麻患者依据术前提上睑肌肌力测量结果进行调整。将分离出来的米勒氏肌复位，采取重睑方式缝合切口，予以加压包扎伤口2d，术后7d拆线。

对照组予以FMFS治疗：术前设计线操作、术中麻醉方式同观察组一致，沿设计线切开并将睑板前眼轮匝肌钝性分离，顺眼轮匝肌与眶隔处间隙依次向上侧分离至眉弓上方9mm左右处，术者直视下将额肌腱膜向下侧牵拉成扇形，取5-0可吸收缝线将肌腱膜于睑板中点处褥式缝合，应确保上睑处于角膜上方，约高出8mm，观察弧度满意且无睑内外翻等现象时依次缝合，于下睑处常规行Frost牵引缝线。术后加压包扎及拆线操作同观察组一致。术后随访3个月。

1.3 观察指标

比较两组临床疗效与术前、术后1个月美容效果与术后并发症情况。（1）临床疗效[5]评价：显效：患者双目平视时上睑缘覆盖角膜＜2mm，正常睁眼时两侧眉毛对称且无肿胀、感染等疾病产生；有效：患者双目平视时上睑缘覆盖角膜＞2mm但略高于瞳孔缘，正常睁眼时两侧眉毛对称且无肿胀、感染等疾病产生；无效：患者双目平视时上睑缘覆盖瞳孔，正常睁眼时两侧眉毛不对称。总有效率=（显效眼数效眼数）/总眼数×100%。（2）美容效果分为眼睑弧度、眼睑高度对称以及双重睑[6-7]，其中眼睑弧度：自然对称记3分，轻微呈角或扁平记2分，弧度不满意需二次手术记1分。眼睑高度：双侧眼睑高度差＜1mm记3分，双侧眼睑高度差1-2mm内记2分，双侧眼睑高度差＞2mm记1分。双重睑：流畅且均匀记3分，部分消失且两侧不对称记2分，双重睑完全消失记1分。（3）术后并发症主要包括结膜脱垂、角膜炎以及眼睑闭合不全。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0软件分析数据，以表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，等级检验采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

相较对照组，观察组临床总有效率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较n(%)

2.2 美容效果

相较对照组，观察组眼睑弧度、眼睑高度对称以及重睑评分均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者美容效果比较（，分）

表2 两组患者美容效果比较（，分）

2.3 并发症

相较对照组，观察组并发症发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 典型案例

病例1，女48岁，右眼重度上睑下垂，提上睑肌肌力4mm，额肌肌力为9mm，双眼上直肌功能无异常，Bell征呈阳性，在外未做特殊检查和治疗，为求进一步治疗于2017年8月14日来我院就诊，入院后行CFS悬吊术治疗，手术顺利进行，患者右眼上睑下垂症状显著改善，眼睑弧度2.90分，眼睑高度对称2.58分，重睑评分2.71分，无不良反应发生，术后7天拆线，伤口愈合良好。详见图1。

表3 两组患者并发症发生情况比较n(%)

图1 a 术前，b 术后即刻，c 术后7 天

3 讨 论

目前，医学界关于中重度上睑下垂的发病机制尚无定论，大部分学者认为由提上睑肌发育不完全或发育缺损引起[8-9]。手术是治疗该疾病的主要方式，常见术式为CFS悬吊术与FMFS，其中FMFS虽可缓解患者临床症状，但此术式中将上眼睑提高的力与原有负责提上睑肌收缩力方向存在明显差异，在一定程度上会使患者上睑与眼球相对位置发生改变，术后可出现结膜脱垂、上睑内翻等并发症，不利于术后康复[10-11]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率较对照组高；观察组眼睑弧度、眼睑高度对称以及双重睑评分均较对照组高；观察组并发症发生率低于对照组，表明中重度上睑下垂患者采用CFS悬吊术治疗效果确切，可提升患者美容效果，且并发症较少。分析原因在于，CFS悬吊术中可充分保留提上睑肌原有正常功能，还可补充源于上直肌的力量，较大程度上确保上睑悬吊具有充足力量；由于上直肌收缩方向与提上睑肌方向相同，更贴合上睑上提的趋势，可有效避免结膜脱垂，促进术后康复[12]。

相较FMFS，CFS悬吊术具有以下优点：①术中可避免产生睑球分离，减轻患者术后不适感；②有利于恢复患者闭眼、睁眼协调性，也可确保眼睑眼球运动协调性，有效改善向上注视需挑眉及额头皱纹增加等临床症状，可使术后患者实现美观、对称的双眼形态；③术中未向睑板前增加其余材料，可使术后重睑呈现效果更自然，避免上眼睑臃肿[13-14]。此外，术后大部分患者由于不可闭眼、眨眼且伴有眼睑肿胀，可导致患者角膜损伤，引起角膜与空气接触面积较多，从而引起泪液蒸发速度较快，最终产生一系列炎性反应[15]。对此，临床常采用滴眼液进行干预，但本研究中术后1个月，观察组恢复较好，这可能与本研究纳入样本量不足及随访时间较短等因素导致，因此未来需增加样本量纳入并延长随访时间以获取更为准确、全面研究结果。通过此次研究术者总结出以下几点手术技巧以及并发症预防措施：

（1）手术技巧：术者需充分掌握术区内部解剖关系与结构，术中分离时应将提上睑肌米勒氏肌与结膜间隙有效止血前提下进行分离，确保术野清晰，分离部位应到达穹隆正上侧6mm左右处，以可充分暴露白色且较厚的联合筋膜组织为宜，避免上直肌损伤导致上睑闭合不全以及其余并发症。（2）并发症预防措施：①由于CFS组织与穹隆部相连，术者在术中对上睑下垂向下牵拉CFS组织时会将穹隆部结膜一起牵拉下来，而FMFS术中若穹隆部分离较大，则可导致患者术后结膜因丧失足够组织支撑而引起结膜脱垂，本研究中术后共发生4例结膜脱垂，均采取局部加压与包扎并予以眼膏滴用5d，5d后结膜肿胀消失并复位。因此术中应尽量在固定穹隆部的前提下向下牵拉CFS组织，以避免患者术后产生结膜脱垂。②患者术后由于上睑闭合时间不长，极易产生角膜炎，本研究中术后共发生2例角膜炎，其中1例由于夜晚休息时未将下睑缝线拉下即涂抹眼膏导致，纠正后好转；另外1例由于术后早期便长时间面对电脑，用眼时间较长导致，纠正用眼习惯并予以滴眼液使用后改善。因此术后应积极告知患者术后保持良好用眼习惯以及眼膏正确使用步骤，以减少角膜炎发生。③由于CFS组织具有良好弹性，且与提上睑肌筋膜相连，引起患者闭眼时并未产生与闭眼肌相拮抗力量，进而导致眼睑闭合不全产生。而CFS悬吊术中未对上睑提肌造成损伤，导致术后并未产生眼睑闭合不全，而对照组则有3例产生此现象，均于结膜囊内涂抹眼膏，而后牵拉上下眼睑靠近，遮盖眼罩后嘱咐患者休息后好转。因此术后应密切关注患者并发症情况，并发症发生后予以对应措施，以改善患者预后。

综上所述，中重度上睑下垂患者采用CFS悬吊术治疗效果确切，可提升患者美容效果，且安全性较高，值得临床推广。