硅凝胶假体联合自体脂肪胶（SVF-gel）移植隆乳的疗效观察

白欣冉，梁晓琴，李 敏，张 山

(潍坊医学院整形外科医院,山东 潍坊，261041)

乳房是展示女性魅力的重要部位，隆乳术也早已成为整形外科的经典手术之一，帮助女性展现其形体美和第二性征。随着医疗美容技术水平的发展，隆乳手术不断发展演变的手术方式也为就医者提供了新的选择[1]。目前，隆乳术的材料主要有硅凝胶假体、自体脂肪颗粒及自体脂肪干细胞胶移植等[2]，但假体隆乳手术易出现假体外露，且与自体乳房手感差距较大，缺乏真实性，而自体脂肪颗粒隆乳又存在吸收率高、所需脂肪组织数量大的问题，常需二次注射，且身材纤细的女性常脂肪量不足，难以满足隆乳需求。现我院应用硅凝胶假体联合SVF-gel移植隆乳术在临床上取得了满意效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2018年12月-2019年12月来我院就医并行隆乳术的71例求美者为研究对象，全部为女性。术前评估患者均有乳房干瘪或欠饱满、乳腺组织不足的情况。年龄22～45岁，平均32.60岁。患者BMI，病因，填充物容量，年龄,术前满意度等基线资料见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 假体置入选择腋下横皱襞切口；假体放置位置选择胸大肌后间隙。圆形硅凝胶假体容量小于所需隆乳体积50ml[3]。

1.2.2 自体脂肪干细胞胶（SVF-gel）制备手术在静脉麻醉联合局部浸润麻醉（2%利多卡因8ml+1%肾上腺素2ml+0.9%氯化钠溶液1000m1）下进行，根据患者自身条件及意愿，可选择腰腹部或大腿及臀部作为脂肪组织供区[4]。注射足量肿胀液后用3.5～4.5mm脂肪抽吸针管，接真空吸脂机在负压下抽吸皮下深层脂肪。吸出的颗粒脂肪静置5-10min 出现明显分层后过滤掉下层的肿胀液及少量血液，排除杂质以获得纯脂肪颗粒。将脂肪颗粒转移至60ml 无菌注射器中，放入离心机以1200r/min 加速离心3min，可看到明显分层分别为油滴层，脂肪层及肿胀液、血液混合层。取油滴层及中间部分脂肪层（去除明显的纤维隔部分）导入20ml 无菌注射器中，以转换器连接另一20ml 注射器，保持力量均衡快速推挤8-12 次，后反向拉开两注射器使得注射器内部保持负压状态，震荡脂肪组织至“果粒橙”样状态。获得的脂肪组织再次以1600r/min 加速离心3min。离心后可见到明显的分层分别为油脂层、低密度脂肪层及高密度脂肪层。取中间低密度脂肪层作为脂肪干细胞胶（SVF-gel）注射。

1.2.3.脂肪胶的注射用1ml 注射器接内径27G 钝针通过乳晕切口沿皮下扇形注射，乳腺上沿假体外缘注射在乳腺层前后，深达胸大肌。以多层次、多角度、多隧道进行注射，直至乳房上部与胸壁衔接流畅，呈45°角斜坡型外观，假体边缘柔和平缓过渡至胸壁，每侧注射量约50ml。

1.2.4 术后处理术区乳房下极以弹力绷带加压包扎，上极轻度加压包扎，脂肪干细胞胶填充区不宜压力过大，以免影响移植脂肪成活率。术后放置负压引流，引流管拔除指征为术后24～48h、每侧引流量不超过20ml、引流液为血清样，无血凝块堵塞时，拔除引流管。术后7 至9 天拆线。持续加压包扎2～3 周，以防假体放置腔隙内存有积血及积液。嘱患者术后1个月、3 个月、6 个月、12 个月定期复诊，随访观察并统计[5]。

1.2.5 注意事项自体脂肪胶注射隆乳术一定要形成多点多隧道多层次的注射，使脂肪干细胞及细胞外基质以每点最小的体积，获得最大的表面接触面积，保证更多的营养获取，从而降低脂肪胶的坏死率和吸收量[6]。手术时间控制在3 小时以内，防止出现肺栓塞[7]。预防和控制感染，注意术中无菌操作是隆乳的重要环节。一旦出现感染症状，应静脉应用广谱抗生素，出现脓肿应及时消毒并引流脓液[8]。术后护理应保持切口干燥与清洁，未拆线期间，避免洗澡和私自更换敷料。避免大幅度运动、挤压，选择适宜康复体位等。术前术后，需要给予求美者有效的心理护理，增强求美者信心，提升求美者的依从性，从而提高隆乳术的效果[9,10]。

表1 术前基线资料的统计

1.3 术后评价标准

术后及治疗后6个月后的并发症；术后患者满意度等。术后满意度包含指标：患者站立位时乳房形态及位置、乳房饱满度、双侧乳房对称度、乳房触摸手感，每项计 0～10分，取均值，0～4分为差，5～6分为一般，7～8分为良好，9～10分表示优秀。

1.4 统计学分析

所有统计数据均采用SPSS 22.0 进行统计分析，计数资料采用百分数和例数表示，计量资料采用（）表示。

2 结果

2.1 患者手术安全性统计结果

患者年龄分布区间为23-33岁，BMI区间分布为18-24，患者术前满意评分区间范围为2-6分。见表1-术前基线资料的统计。

2.2 临床效果

患者术后出现感染者2例，移位1例，包膜挛缩1例。随访6个月后：就医者出现移位1例，破裂1例，挛缩1例，并发症发生率为4.2%，二次手术率为4.2%。见表2-术后并发症及随访6个月并发症。就医者术后乳房美学指标及满意度均优于治疗前，患者满意度：一般12例，良好42例，优秀1例，见表3-随访6个月满意度的统计。

图所示案例患者术前乳房体积约100ml，乳头至乳房下皱襞距离7.0cm，胸骨中线至乳头距离10.5cm，胸骨上切迹至乳头距离16.5cm，该患者手术方案为200ml国产硅凝胶假体+50ml自体脂肪干细胞胶联合隆乳，术后患者乳房体积约350ml，乳头至乳房下皱襞距离8.0cm，胸骨中线至乳头距离12.0cm，胸骨上切迹至乳头距离20.5cm。

表2 术后并发症及随访6 个月并发症

表3 随访6 个月满意度的统计

3 讨论

乳房不仅是是孕育后代的重要器官，还是现代美的重要组成部分。从美学的角度看，丰满、匀称、富有弹性是女性乳房的直观评定标准。理想的乳房位于第2至第6肋、胸骨旁线和腋前线之间，体积约为250～350ml,基底面直径为10～12cm,乳房高度5cm～6cm,通过乳头的胸围80～87cm[11]。部分女性乳房先天发育不良、单侧乳腺发育不全或哺乳期后乳房萎缩等，不仅影响就医者外形美观，还影响生活质量及心理健康，因此隆胸手术在临床得到广泛开展，不同隆胸手术的塑形效果和术后并发症不尽相同。

早期曾应用聚丙烯酰胺水凝胶（奥美定）隆胸一次成形且外形好，但因其术后出现包膜挛缩、注射物移位等并发症以及神经毒性、致癌性而受到局限，国家于 2006 年禁止使用[12]。现常用的隆乳术式有自体脂肪颗粒移植隆乳、自体脂肪干细胞胶移植隆乳及假体隆乳。

自体脂肪颗粒隆乳的优点是组织来源选择性多，组织相容性好，自身排异的可能性小[13]，但面临的最大问题是移植成活率较低，脂肪颗粒出现液化、坏死、钙化与硬结的可能性高，二次手术率大大增加[14]。脂肪颗粒移植到乳房的成活率常不足50%[15]。这主要是因为脂肪颗粒移植未能有效清除血液、肿胀液等致炎成分，移植的脂肪吸收水分，脂肪细胞不能建立有效的血供从而导致脂肪细胞收缩或膨胀等[16]。在集中进行某部位的注射或局部注射量大时，易导致脂肪细胞堆积、推挤，增加脂肪溶解液化甚至坏死等风险。术后1月出现脂肪大幅度吸收，手术填充效果不能达到预期、局部脂肪钙化、吸收部位不对称导致填充位置凹陷，不平整，严重者出现脂肪栓塞的风险[17]。而自体脂肪胶的移植则通过移植脂肪干细胞及细胞外基质（胶原蛋白、弹性蛋白、粘多糖等）使得脂肪组织移植后在体内再生，降低了移植后的吸收概率，使得脂肪移植成活率大大提高。此外，脂肪干细胞分泌的表皮生长因子等可以有效改善胸部皮肤状况，提升肌肤质量。相较于自体脂肪颗粒移植，过滤了肿胀液及抽吸脂肪过程中渗出的血液，脂肪移植的数量也相应减少，故而术后肿胀程度轻，脂肪液化坏死及术后炎症出现的风险大大降低。且解决了求美者身材纤细，脂肪含量不足的问题（文章报道BMI小于18.5常为脂肪颗粒移植的禁忌症[18]）。假体隆乳术主要问题是术后假体包膜挛缩而致的远期乳房手感不佳、乳房形态不真实[19]，进来也有学术报道指出毛面假体增加了致癌风险。假体与胸壁过渡不自然，假体凸出于皮肤表面，术后乳房手感及形态恢复难以达到理想状态[20]。

图1 联合隆乳术前、术后正位及侧位45°对比

图2 脂肪干细胞胶的制备

而本文中提到的联合治疗恰能弥补两种手术方式的不足，并产生协同的结果。2013年Auclair[21,22]等人提出的复合隆乳术，也是利用移植脂肪覆盖假体的整体外形，修饰乳房上沿，消除假体植入后胸壁与假体上缘形成凹陷，有效增加乳房的体积。对于渴望隆胸但没有足够的软组织去覆盖所需尺寸的就医者来说，假体联合自体脂肪干细胞胶移植隆乳手术是一种有效的解决方法。在假体隆乳基础上，将自体脂肪干细胞胶用于修饰胸壁与假体间不自然的过度，提高乳房美观程度同时大量减少需要填充的脂肪量，减少脂肪液化的风险，使乳房形态更加真实，肌肤更加细腻，改善触摸手感，减少因脂肪吸收致二次手术、硬结及钙化的发生率，提高手术的安全性及有效性，复合隆乳较单一手术效果更佳，患者满意度更高[23]。

本研究为回顾性分析，尽管患者基线资料良好，但行自体脂肪干细胞胶（SVF-gel）移植联合假体植入术患者数量有限，如何更准确的评价自体脂肪干细胞胶（SVF-gel）联合假体隆乳术，未来尚需更多循证医学证据支持。复合隆胸可能是未来乳房美容手术的一个可行选择，它为我们指明了方向，并能为求美者实现更多的自然效果。