大鱼际皮瓣转位修复拇指指腹缺损

刘龙刚,高兴娜,王秋生,魏 斌,陶忠生,贾 锐,王延杰,高建良

拇指指腹皮肤软组织缺损较常见，常伴有指骨及肌腱外露。早期皮瓣修复是处理缺损创面成功的关键[1]。2016年12月～2018年6月，我科采用大鱼际皮瓣转位修复38例拇指指腹缺损患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组38例，男28例，女10例，年龄20～58岁。损伤原因：机器挤压伤11例，砸伤12例，电锯锯伤15例。均为拇指指腹缺损伴指骨及肌腱外露，缺损面积2.0 cm×1.3 cm～3.0 cm×1.8 cm。18例急诊手术行皮瓣修复，20例清创后二期手术行皮瓣修复。

1.2 术前处理针对污染严重的拇指指腹创面先行清创处理，创面分泌物标本送细菌培养+药敏试验；若伴有拇指骨折，给予克氏针内固定。缺损创面清创术后应用碘伏油纱覆盖，加强换药，观察创面情况，并根据药敏结果应用抗生素治疗，待创面新鲜、清洁、无感染时择期再行皮瓣转位修复。污染较轻的创面急诊清创后一期行皮瓣修复。

1.3 手术方法臂丛麻醉。上臂充气止血带止血。根据拇指缺损面积及形状设计皮瓣。旋转点为拇指掌指关节处。拇指近节部分以屈肌腱腱鞘桡侧旁开0.8 cm的平行线为皮瓣的轴心线，桡侧成45°斜向外上线为轴线，角顶点为近节屈肌腱腱鞘桡侧旁线与拇指掌侧关节线交点。皮瓣切取面积2.2 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.0 cm。沿大鱼际桡背侧切取皮瓣，逐层切开皮肤及皮下组织，大鱼际皮瓣的解剖平面位于深筋膜与大鱼际肌之间，向远端游离皮瓣，注意保护大鱼际肌。于第一掌指关节桡侧切开皮肤，在真皮下向两侧锐性分离，切取大鱼际皮瓣，保证蒂部有足够宽度(0.8～1.0 cm)，尽量避免损伤皮瓣蒂部穿支小动脉。将皮瓣及蒂部向远端转位，根据受区的需要，解剖分离筋膜蒂至足够的长度，覆盖拇指指腹缺损创面，松止血带，观察皮瓣血运情况良好，切口止血，皮瓣与创面无张力缝合。缝合供区部分皮缘以缩小创面，剩余缺损创面应用人工真皮覆盖并缝合固定，皮瓣处置引流条，人工真皮适量加压包扎。

1.4 术后处理术后48 h内可拔除引流条。术后48 h内应用抗生素，应用抗痉挛及抗凝药物治疗1周左右。密切观察皮瓣血运，及时更换敷料避免皮瓣受压，及时发现与处理血管危象。术后1周开始进行拇指小幅度功能活动，术后2周开始加强拇指功能锻炼。术后2～3周受区拆线，术后3周拆除供区人工真皮外膜，拆线后创面经换药1～2周均能上皮爬行愈合。

2 结果

38例皮瓣全部成活。3例术后48 h内出现血管危象，拆除皮瓣张力较高的缝合线，温生理盐水浸泡后血运转好，给予护驾烤灯保暖。1例供区经人工真皮修复后创面愈合偏差，换药处理后逐渐愈合。患者均获得随访，时间1～2年。供区人工真皮覆盖处理后3～5周创面愈合，远期瘢痕较轻，挛缩不明显。术后1年皮瓣区两点分辨觉4～8 mm。末次随访时，35例拇指指腹外观良好，经功能锻炼后拇指活动恢复良好，精细动作满意；2例皮瓣较臃肿，但拇指活动恢复良好;1例在寒冷时出现修复区怕冷，但未出现修复区冻伤现象，拇指活动恢复不理想，精细动作不满意。

3 典型病例

患者，男，38岁，机器挤压伤致右拇指指腹软组织较大面积缺损(约 3.0 cm×1.8 cm)，伴指骨及屈肌腱止点外露。急诊行拇指清创处理，创面应用碘伏油纱覆盖，给予头孢一代抗生素治疗1 d，术后2 d换药，术后5 d创面新鲜、无感染迹象。二期行右手大鱼际皮瓣转位修复拇指指腹缺损，于深筋膜与鱼际肌间切取皮瓣，皮瓣切取面积3.2 cm×2.0 cm。蒂部保留0.8 cm左右，皮瓣转位后缝合固定。供区行人工真皮覆盖。术后2～3 d换药一次，术后3周拆除缝合线及人工真皮外膜。皮瓣成活良好，供区愈合良好。术后3个月皮瓣饱满、无肿胀，色泽质地与受区周围软组织接近。术后1年皮瓣区两点分辨觉为7 mm，术后1年皮瓣无臃肿，外观良好，供区瘢痕不明显，手指功能按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定为优。见图1。

4 讨论

拇指占手部功能40%，拇指损伤后对手部功能影响较大，拇指软组织缺损临床上较为常见，多伴有肌腱、指骨外露，选择适宜皮瓣修复创面对恢复手部功能尤为重要[2-3]。目前皮瓣修复方式较多,有学者[4-5]采取逆行拇指尺侧指背动脉岛状皮瓣修复拇指指端皮肤缺损取得良好治疗效果，但损伤范围小，切取范围亦较小。我们认为，要根据受伤的具体情况及患者要求，灵活选用合适的、操作简单的修复方法。拇指指腹的表皮层较厚，自指间关节横纹至指端皮肤厚度比近侧增加3倍，可适应手指持、握、耐磨和对捏等功能的需要。因此对拇指指腹皮肤软组织缺损进行修复时，需选择一定厚度，且质地韧性较好的软组织。采用大鱼际皮瓣修复拇指指腹缺损是一种较理想的皮瓣手术方式：① 大鱼际皮瓣皮肤软组织与拇指皮肤颜色、组织结构较匹配，解剖路径短。② 皮瓣血运恒定，采用拇指两侧的固有指动脉与拇指背侧动脉在掌关节囊附近发出4～5组交通支，并形成网状分布在关节周围，这些关节交通支恒定，可为该皮瓣的营养提供保障。③ 手术操作简单，术后恢复满意，适合在基层医院开展。

我们采用大鱼际皮瓣修复拇指指腹缺损结合人工真皮修复供区治疗体会：① 设计、切取皮瓣：根据缺损面积大小进行设计，并按照宁大勿小原则切取皮瓣，可避免术后皮瓣水肿和挛缩而导致皮瓣内压力过大，影响皮瓣血运。一般大于受区边缘2～3 mm，且缝合皮肤时不能有线条状高张力压痕。该皮瓣筋膜蒂内有穿支小动脉进入，故蒂部宽度在 0.8～1.0 cm范围即可有效保证皮瓣供血。皮瓣旋转角度越大蒂部就越紧张，旋转角度越小成功率就越高，皮瓣设计应在保证面积的前提下，避免因旋转压迫蒂部，出现皮瓣血运障碍。若有皮瓣出现颜色发白或按压返红试验阴性，可给予换药解除压迫或拆除蒂部部分缝线，以缓解皮瓣张力，恢复皮瓣的血运。② 感觉恢复情况：皮瓣内含有桡神经感觉支部分分支，带蒂皮瓣移植后虽未行感觉神经吻合，但术后2周后通过对皮瓣区域进行刺激训练(包括自己用手抚摸、摩擦及局部刺激等方法)可促进神经末梢自身修复。本组术后皮瓣感觉逐渐恢复，术后1年皮瓣区两点分辨觉4～8 mm，触觉恢复较满意。③ 拇指功能及外观情况：术后1周开始进行拇指小幅度功能活动，避免因过早活动引起皮瓣血运障碍，术后2周开始加强拇指功能锻炼，如对掌、屈伸、内收及外展等。术后3～6个月拇指功能基本恢复。大鱼际皮瓣组织质地较紧密，对指腹耐磨、拿、捏等功能恢复较理想，随访期间未发现皮瓣破损或耐磨性较差出现疼痛等现象。本组末次随访时35例拇指指腹外观良好，皮瓣张力适中，无臃肿现象，精细动作满意；2例皮瓣较臃肿，外观稍差，但对功能影响不大；仅1例精细动作不满意。④ 大鱼际桡背侧筋膜血管蒂皮瓣切取方便，操作中无需寻找主干血管，关节囊周围关节穿支小动脉网供应皮瓣血运，但需携带较宽的蒂部，应注意蒂部皮下充分游离，避免造成蒂部外露。同时由于毛细血管供血有限，易受环境温度、血容量、蒂部松紧等因素影响，导致皮瓣坏死，因此在缝合蒂部时要注意松紧适度，避免过度牵扯皮瓣及蒂部。⑤ 供区采用人工真皮修复外露创面，避免再次取皮导致患者机体损伤。人工真皮修复缺损创面一次性完成，不必担心成活问题。修复后外观良好，瘢痕不明显，质地柔软，局部耐磨性好，色素沉着不明显，接近正常皮肤颜色。

综上所述，采用大鱼际皮瓣修复拇指指腹缺损结合人真皮修复供区，能够一期修复软组织缺损，无需二期断蒂，操作简单，不损失主要动脉，成活率高，住院时间较短，是修复拇指指腹缺损较为理想的手术方法。