保留左结肠动脉（升支）的腹腔镜直肠癌全切除术的疗效观察

曾海敬　吴祖光

[摘要]目的 探讨保留左结肠动脉（升支）的腹腔镜直肠癌全切除术在直肠癌患者手术中的效果。方法 选取2011年1月～2015年6月我科收治的需进行腹腔镜直肠癌全切除术的患者84例作为研究对象，按照是否保留左结肠动脉升支分为保留LCA组和不保留组，各42例；两组患者均进行腹腔镜直肠癌全切除术，保留LCA组术中保留左结肠动脉升支，不保留组为肠系膜下动脉根部结扎；对两组患者术中行预防性回肠造口情况、游离结肠脾曲情况、根部淋巴结清扫所需时间、系膜根部淋巴结清扫个数，术中出血量、术后排气时间、吻合口瘘发生情况进行记录，同时比较随访结果。结果 本研究所有患者均顺利完成手术，无中转开腹手术者。两组术中出血量及术后排气时间均无显著差异（P>0.05）；不保留组患者预防性回肠造口、游离脾曲及吻合口瘘发生率虽高于保留LCA组，但差异亦无统计学意义（P>0.05）；系膜根部淋巴结清扫个数不保留组高于保留组，但组间差异无统计学意义（P>0.05）；根部淋巴结清扫所需时间不保留组显著低于保留组（P<0.05）；保留肠系膜下动脉情况不保留组显著优于保留组（P<0.05）；两组随访时间无统计学差异（P>0.05）；随访中复发率保留组高于不保留组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 保留左结肠动脉升支的腹腔镜直肠癌全切除术可相对降低患者预防性回肠造口、游离脾曲、吻合口瘘、术后排气时间（肠道功能恢复）及复发率，有效保障近端肠管血运，值得临床借鉴。

[关键词]直肠癌；腹腔镜直肠癌全切除术；保留左结肠动脉升支；血运

吻合口瘘是腹腔镜下直肠癌手术的一种常见并发症，而吻合口的血运情况是影响吻合口愈合的一个重要因素；在传统的直肠癌手术过程中，为了保证淋巴结清扫的彻底性和完整性，一般对肠系膜下动脉（IMA）的处理采用不保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）的血管根部高位结扎方式，随着医疗科技的发展，腹腔镜下完全清扫淋巴结已不是难题，因此，近年来出现了保留LCA在其起始部远端低位结扎IMA的方式。本研究对2011年1月～2015年6月在我院进行腹腔镜直肠癌全切除术的患者的临床资料进行分析，旨在探讨保留左结肠动脉升支的腹腔镜直肠癌全切除术对患者手术结果及预后的影响。

1.资料与方法

1.1一般资料

本研究选取2011年1月～2015年6月我科收治的需进行腹腔镜直肠癌全切除术的患者161例作为研究对象，纳入标准：主要临床表现为排便习惯改变及粘液血便，术前经肠镜、病理活检证实为直肠癌，且术前CT（平扫+增强）中提示系膜根部无肿大淋巴结，系膜根部淋巴直径<1.0cm，无有淋巴结融合、坏死、环形强化、包膜不完整及毛刺表现；排除标准：有既往腹部手术史，术前检查有肿瘤侵犯肛提肌及盆腔淋巴结广泛转移、远处转移者，并发肠梗阻或肠穿孔需进行急诊手术者，术中发现有腹腔广泛种植转移或远处脏器转移者；本组病例中剔除行腹腔镜腹会阴联合MILES术57例，术前合并梗阻10例，既往有结肠癌病史2例，直肠乙状结肠癌术后复发2例，新辅助后6例；最终纳入行腹腔镜直肠癌全切除术DIXON的患者84例作为研究对象。

其中男50例，女34例；年龄18～75岁，平均（48.9±7.9）岁；肿瘤平均长径（4.01±1.08）cm；肿瘤与肛缘距离（6.81±1.46）em；按照是否保留左结肠动脉升支分为保留LCA组和不保留组，各42例；所有患者均由同一组医师实施手术，两组患者一般基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均進行气管插管全麻，头低脚高右倾分腿位，观察孔取在脐上1cm处建立，10mm操作孔取在两侧下腹部各一个；此外，5mm操作孔取在两侧脐旁腹部各一个。保留LCA组将浆膜从乙状结肠系膜内侧打开，分离至肾前间隙，之后进一步向左、尾侧、头侧游离使该间隙得到进一步扩大，在此过程中自主神经、左侧输尿管、左侧生殖血管得到暴露，需注意小心，避免造成损伤。肾前间隙得到充分游离后，解剖使IMA得到充分暴露，彻底剔除IMA根部淋巴脂肪组织，脉络化血管。LCA的走行方向得到充分暴露后要注意保护避免损伤，如遇到有左结肠动脉升支和降支，则保留升支，结扎降支和远端结扎；如无则单纯保留左结肠动脉，远端结扎，切断IMA。对于不保留LCA组直接在IMA根部结扎、切断血管。

在对血管进行结扎后其余步骤均按腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术方式进行，对肿瘤进行清理切除后，近端肠管需保证处于自然下垂无张力的状态，之后用管状吻合器行端端吻合，进行肠道重建。如手术过程中发现近端肠管长度不够，则需要对结肠脾曲进行游离，使结肠得到充分松解后，再行吻合。重建肠道后对吻合口肠壁颜色进行观察，如肠管血运欠佳，则行末端回肠临时性双腔造口。最后，通过肛门注气确定无吻合口瘘。

1.3观察指标

对两组患者术中行是回肠造口情况、游离结肠脾曲情况、根部淋巴结清扫所需时间、系膜根部淋巴结清扫个数，术中出血量及术后排气时间、吻合口瘘发生情况及保留肠系膜下动脉情况进行记录，同时随访患者，关注其局部复发及转移情况。

1.4统计学分析

本研究所有数据均采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用率表示，采用x2检验；计量资料采用（x±s）的形式表示，采用t检验，非正态分布计量资料用中位数及范围表示，组间比较用Mann-Whitney u检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者围手术期指标及手术结果比较

本研究所有患者均顺利完成手术，无中转开腹手术者。两组术中出血量及术后排气时间均无显著差异（P>0.05）；回肠造口、游离脾曲及吻合口瘘发生率不保留组虽高于保留LCA组，但差异亦无统计学意义（P>0.05）；系膜根部淋巴结清扫个数不保留组高于保留组，但组间差异不显著（P>0.05）；根部淋巴结清扫所需时间不保留组显著低于保留组（P<0.05）；保留肠系膜下动脉情况不保留组显著优于保留组（P<0.05），见表1。

2.2两组患者随访结果比较

两组随访时间无统计学差异（P>0.05）；随访中复发率保留组高于不保留组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3.讨论

腹腔镜直肠癌全切除手术中是否对LCA进行保留目前尚存在争议。传统手术中在IMA根部结扎血管，不保留LCA，手术过程简便，在充分松解结肠的同时，还能对IMA根部淋巴结进行整块清除，这就减少了术后癌细胞发生淋巴结转移的風险，因为IMA根部淋巴结是进展期直肠癌转移的主要途径。

有学者对国内外直肠癌及乙状结肠癌术中IMA的结扎方式的研究结果进行总结分析，调查结果显示，与低位结扎相比，高位结扎IMA增加了此类癌症患者的术后5年生存率。虽高位结扎IMA增加了此类癌症患者的术后5年生存率，但值得注意的是，在此过程中未对LCA进行保留，乙状结肠及降结肠远端血运循环可能受到影响；对于边缘动脉弓未损伤且功能完全的患者，不会出现相应肠襻缺血坏死；但当患者存在Riolan动脉弓吻合弓薄弱、细小甚至吻合缺如时，如术中高位结扎IMA，近端肠管（降结肠或乙状结肠）出现血运障碍的可能性就会增加；同时可能造成患有粥样硬化、缺失，均有可能导致患者降结肠的血液供应不佳，增加了吻合口瘘的发生率；甚至曾有出现术后左半结肠大片缺血性坏死。

同时也有研究发现，高位结扎IMA可能对LCA终末支所支配的降结肠的血液循环产生影响，而低位结扎保留了LCA，保证了降结肠的血液供给，有利于患者术后排气及肠道功能的恢复；本研究结果显示，术后排气时间保留组优于不保留组，但组间差异不显著。

此外有研究认为高位结扎IMA可延长患者术后生存时间的一个重要原因是可完整清扫IMA周围淋巴结，但本研究结果显示两组淋巴结清扫数目无显著差异，因此理论上推测两组患者术后生存期应无差别，但由于缺少大规模随机对照研究，故手术患者的选择仍需谨慎，现认为手术指征包括：吻合口瘘高危患者（高龄、糖尿病、肥胖、动脉硬化等患者）及术前检查无肠系膜下血管淋巴结淋巴结转移患者。

综合本研究结果：是否保留左结肠动脉升支对术中出血量及术后排气时间均无显著影响；但保留左结肠动脉升支的腹腔镜直肠癌全切除术可相对降低患者行预防性回肠造口、术中游离脾曲、吻合口瘘及复发率，有效保障近端肠管血运，值得临床借鉴。