芒硝外敷与冷疗法治疗老年患者全膝关节置换术后肿痛的效果

刘琪希 吴锦清 冯燕 罗警艺 (福建医科大学附属闽东医院，福建 福安 355000)

全膝关节置换术(TKA)是治疗重度膝关节疾病的有效治疗方法，能够有效改善患者膝关节功能和生活质量〔1,2〕。但TKA也是一项痛苦的外科手术，需要及时有效的术后干预，长期的术后康复治疗，才能使新关节发挥最佳功能〔3,4〕。为了获得成功的关节活动范围，出院后患者也需要继续锻炼，但术后疼痛和关节肿胀是影响患者术后康复的关键问题。据报道，接受TKA的患者在住院期间和出院后，运动和休息时常有中度至重度疼痛发生〔5,6〕，且在急性术后，未得到及时有效缓解的中度至重度疼痛会导致周围伤害感受器反复放电，从而导致慢性疼痛的发展〔7〕。因此术后及时采取有效的干预手段治疗患者患肢膝关节部位的肿胀和疼痛十分关键，本研究拟比较芒硝外敷、冷疗和芒硝外敷+冷疗方式治疗老年患者患TKA后肿痛的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018年1月至2019年10月在福建医科大学附属闽东医院治疗的行TKA的老年患者90例。采用随机数字表法分为3组，每组30例。芒硝组男18例，女12例，年龄67.50～78.00岁，其中患膝骨关节炎17例，类风湿关节炎13例；冷疗组男19例，女11例，年龄66.00～79.50岁，其中患膝骨关节炎16例，类风湿关节炎14例；芒硝+冷疗组男17例，女13例，年龄67.50～79.00岁，其中患膝骨关节炎18例，类风湿关节炎12例。3组性别分布、年龄范围和原发疾病类型差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄60～85岁；(2)在本院接受单侧TKA，且为初次接受该手术；(3)无其他重大疾病；(4)患者意识清晰，能够自主签署知情同意书。排除标准：(1)同时患有其他重大疾病；(2)意识不清，无法自主判断是否参加本次研究。本研究经本院医学伦理委员会审查后批准进行，参与本研究患者及其家属均知情，并签署知情同意书。

1.2术后镇痛方法 3组接受人工TKA后，均给予基础处理，包括常规应用抗生素预防感染，缓慢将患者患肢抬高45～60°，保持膝关节屈曲位，弹力绷带包扎患肢等处理。芒硝组在以上常规处理的基础上，采用芒硝外敷处理消肿镇痛，即将500 g芒硝研制形成粗末，再装入15 cm × 25 cm的芒硝袋中，封好后将芒硝袋环抱敷于患者患侧小腿，妥善固定，需注意芒硝袋不可与手术切口接触。于术后第1天开始进行芒硝外敷，而后每2天更换1 次芒硝袋，连续更换3次。冷疗组使用循环加压冷疗系统进行，设备压力设置为4～5 mmHg，治疗前，将冰水混合物加入在该系统的冰桶中，冰桶与冷疗垫相连，然后将冷疗垫小心敷于患者患肢的膝盖部位，固定好后，将阀门打开，使冰水混合物进入冷疗垫，待冷疗垫充盈度达到适宜程度后关闭阀门。每位患者每2 h进行1次冷疗，每次30 min。冷疗过程应由护士全程陪护，每隔一段时间即询问患者感觉，并随时观察患者冷疗部位的皮肤状态，以防止患者肢体出现冻伤。芒硝外敷+冷疗组局部冷敷后半小时，进行芒硝外敷，具体方法如上。

1.3患膝疼痛评价方法 分别于术前，术后第1天、第2天和第3天采用视觉模拟评分法(VAS)〔8〕对患者患膝进行疼痛程度评价，评分范围为0～10分，分别表示无痛到剧痛，分值越高表示疼痛越严重。

1.4患膝肿胀评价方法 分别在术前、术后第1天和术后第3天测量并记录每位患者的患肢部位膝上10 cm 处和膝下10 cm处的周长，连续测量3次，取平均值。

1.5患者膝关节功能评估 在术前和术后第7天，采用膝关节纽约特种外科医院评分(HSS)〔9〕评估患者患肢的膝关节功能，HSS评分满分100分，分值越高表示膝关节功能越好。同时在术前和术后第7天，评估患者患肢的膝关节活动度(ROM)，ROM为膝关节屈-伸范围0～130°〔9〕。

1.6统计分析 使用SPSS24.0软件进行t检验、单因素方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.13组平均年龄、手术时间、术后引流量比较 入组前，3组平均年龄、手术时间和术后引流量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.23组TKA前后患膝VAS评分比较 3组患膝VAS评分在术前、术后第1天和术后第2天均无显著差异(P>0.05)，在术后第3天差异显著(P<0.001)。3组术后第1天VAS评分均略有提高，但与术前无显著差异(P>0.05)。而后VAS评分持续下降，但芒硝+冷疗组下降最快，术后第2天即下降显著(P<0.05)，而芒硝组和冷疗组在术后第3天才下降显著(P<0.05)。见表2。

表1 两组平均年龄、手术时间、术后引流量比较

表2 3组TKA前后患膝VAS评分比较分)

2.33组TKA前后患膝肿胀程度比较 术前3组膝下10 cm和膝上10 cm处周长无显著差异(P>0.05)。术后第1天3组膝下10 cm和膝上10 cm处周长均显著增加(P<0.05)，出现明显肿胀，但3组间肿胀程度无显著差异(P>0.05)。术后第3天，3组膝下10 cm和膝上10 cm处周长较术后第1天均显著缩短(P<0.05)。见表3。

表3 3组TKA前后患膝肿胀程度比较

2.43组膝关节功能比较 3组术前HSS评分和ROM评分均无显著差异(P>0.05)，术后第7天均显著提高(P<0.05)，且三组间均有显著差异(P<0.001)，见表4。

表4 3组膝关节功能比较

3 讨 论

TKA在治疗已无法选择保守治疗的晚期骨关节疾病中效果显著。随着社会的发展，人们的预期寿命越来越长，随着社会老龄化的加剧，需要进行TKA的老年患者将持续增加〔10〕。在TKA后早期，患者经常会出现水肿、失血、疼痛等不良的临床状况〔11〕。TKA后初期，患肢的水肿和疼痛对患者的生活质量造成严重影响。重度的疼痛、血和水肿可能会对患者膝关节功能的恢复造成负面影响，倘若无法及时缓解，会对后期的恢复造成更加长远的负面影响。目前临床上常用的冷疗主要是通过增加疼痛阈值和内啡肽释放来起作用。另外，减少了由于血管收缩引起的水肿、炎症和肌肉痉挛，从而间接减轻疼痛〔12〕。同时，与传统的冷袋相比，循环加压冷疗系统使用的治疗垫能够完全包裹患者膝盖，可以使治疗效果覆盖更大的区域。此外，循环加压冷疗系统可提供更有效的降温效果，并将温度保持在减少浮肿形成的水平〔13〕。因此，由于更快的运动速度，减少的止痛药需求和缩短的住院时间，患者的生活质量得到了提高。中药芒硝是硫酸盐类矿物芒硝族芒硝经加工精制而成的结晶体，主要含有水硫酸钠，具有清热解毒、破血行血、散结消肿的功效〔14〕。芒硝具有盐类的特殊物理性质，可溶于水，渗透性强，有吸收热量的特性和良好的吸潮性，可使毛细血管收缩，减轻充血肿胀。且临床研究已经证实，芒硝不具有毒性，对人体正常皮肤不会造成损害，故而能够长期使用，不受时间限制〔15〕。

本研究结果提示三种方法均能显著改善患者术后疼痛及患肢膝盖处的肿胀，且能够显著促进患者患肢的膝关节功能恢复，效果最优的方式为芒硝外敷+冷疗，单独芒硝外敷疗法次之，单独冷疗法再次之。

综上，芒硝外敷和冷疗法均能够显著改善TAK后肿痛，且能够有效促进患者患肢膝关节功能的恢复，尤其是芒硝外敷和冷疗法的联合使用，效果最为显著。