肝癌肝移植术后肺寡转移瘤的微波消融治疗效果分析

葛夕洪，刘祥，蔡金贞，王建，郭庆军，刘洋，沈文（.天津市第一中心医院放射科，天津 009；.天津市第一中心医院胸外科，天津 009；.天津市第一中心医院肝移植科，天津 009；.天津市第一中心医院肝胆外科，天津 009）

肝移植已成为肝癌有效而常用的治疗手段［1］， 除肝脏状态影响生存期外，肺部血行转移也成为另一影响因素，尤其是移植后肝脏内无肿瘤的患者，肺部转移瘤不但在肺部生长增大，还可能逆行“回巢”肝脏，更加影响患者预后［2］。

寡转移瘤是指恶性肿瘤在远处单一器官内出现1 ～ 5 个转移灶。肝癌肺转移瘤的常用治疗方法包括外科手术、化疗、靶向治疗和介入治疗。病变多发、损伤大、切除范围过大、切除术后出现新发病变等不利因素影响了手术切除的广泛应用。化疗、靶向治疗效果有限，介入治疗尤其是经皮消融治疗已成为肺寡转移瘤重要的治疗 手段［3-4］。

肺肿瘤的经皮消融治疗包括射频、微波、冷冻、激光等手段［3］，微波消融治疗在恶性肿瘤的局部治疗中显示一定的优势，但对肺转移瘤的研究报道较少［5］。

1 材料和方法

1.1 患者资料和材料：收集2017 年2 月 — 2019 年9 月期间行CT 引导下微波消融的患者14 例15 个病灶，其中男性8 例，女性6 例，最小36 岁，最大 51 岁，平均年龄为44.5 岁，肝移植术后4 ～ 32 个月，平均18 个月。肺转移瘤的诊断基于影像学检查及血液甲胎蛋白检查。所有患者均为肝癌肝移植术后，肝内无肿瘤，13 例肺内1 处肿瘤，仅1 例肺内2 处肿瘤，病变直径为5.8 ～ 19.1 mm，平均11.3 mm， 所有患者均在CT 引导下局部麻醉完成消融。 消融针选用维京九州医疗器械研发中心的水冷微波消融针MTC-3CA-Ⅱ7 型号，长16 cm，粗17 G，微波消融天线长18 mm。

1.2 术前准备：术前患者行停用抗凝抗血小板治疗，血常规、出凝血、心电图、肝肾功能、 生化检测，排除穿刺操作的禁忌证，介入手术当日充分补液，控制血压在正常范围。签署知情同 意书。

1.3 消融操作过程：患者全程血压、血氧饱和度、心电图监测，根据病变部位选择合适的体位，包括仰卧位、左右侧卧位。CT 扫描确定穿刺点，体表定位标记。穿刺点消毒、铺孔巾，局部皮肤以2%利多卡因浸润麻醉，然后向穿刺方向行胸膜麻醉。CT 引导下微波消融针按设定的方案穿刺肺内病变，采用逐步进针法，先在胸壁调整穿刺点及方向，合适后刺破胸膜进入肺内，边扫描边调整进针角度，争取穿刺入病变中心，预计穿刺困难的，可先 用18 G×15 cm 穿刺针引导，引导针穿刺成功后， 沿引导针穿刺入病变，调整针尖位置至病变边缘。然后接通水冷管路和电路，设备开机，确保水循环通畅，设定功率和消融时间，因为所有病变均小于20 mm，将病变分为两组，一组以40 W 功率消融 5 min，另一组以60 W 功率消融3 min，消融过程中监测患者心率、血压及血氧饱和度，疼痛较重者降低功率，先以低功率进行适应性消融，然后加大功率消融。必要时给予吗啡止痛。消融后复查消融情况，病变增大、周围出现磨玻璃密度影、内部出现气泡均为判断消融成功的指标。消融后测量针道方向上包括磨玻璃密度影在内的消融长径及与之垂直方向消融短径。

1.4 并发症防治：撤针后扫描看有无并发症，血气胸需引流者胸腔放置引流管接负压吸引。回病房后监测心率、血压及血压饱和度24 h，12 h 后复查立位胸片，观察血气胸情况，需要引流者放置引流管，肺膨胀良好，引流无气泡24 h 后拔管。疼痛较重者给予止痛，其他情况对症处理。

1.5 统计学处理：采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析，对消融后病变长径、短径与消融前病变直径的比较、消融后病变长径与短径采用配对t 检验， 40 W 和60 W 消融后长径与短径的比较采用t 检验，检验水准P ＜0.05。

1.6 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（审批号：2020N058KY）。

2 结 果

2.1 消融情况：所有病变均一次消融成功，所有病例术中无咯血，胸腔无出血，3 例（21.4%）可见穿刺道出血，气胸10 例（71.4%），其中迟发性气胸2 例（占总病例14.3%，占气胸病例20.0%）。胸腔置管引流6 例（占总病例42.9%，占气胸病例60.0%）。需要止痛4 例（28.6%）。

2.2 消融术后影像变化：消融后即刻复查，所有病变周围出现磨玻璃密度影，包括磨玻璃密度影在内，消融区呈椭圆形，沿消融针方向病变较长， 其中靠近病变的内层磨玻璃密度影较淡，外层磨玻璃密度影较浓（图1 A ～ C），整个消融区呈多层同心圆样表现，即“靶征”。消融后消融区长径、 短径与消融前转移瘤直径、消融前后消融区长径与短径均有统计学意义（表1）。40 W 和60 W 消融组消融后长径与短径均无统计学差别（表2）。

图1 消融术后影像变化

表1 微波消融前后病变大小变化比较（±s）

表1 微波消融前后病变大小变化比较（±s）

项目 病变大小（mm） t 值 P 值配对1 消融前直径为11.29±3.35 31.66 0.00消融后长径为28.87±4.63配对2 消融前直径为11.29±3.35 28.33 0.00消融后短径为23.20±3.49配对3 消融后长径为28.87±4.63 7.71 0.00消融后短径为23.20±3.49

表2 40 瓦和60 瓦消融效果比较（±s）

表2 40 瓦和60 瓦消融效果比较（±s）

项目 40 W 60 W t 值 P 值消融后长径（mm） 28.29±5.09 29.38±4.47 0.45 0.67消融后短径（mm） 22.43±3.91 23.88±3.18 0.79 0.44

消融后24 h 复查胸片，可见消融区呈片状高密度影（图1 D），同时可观察血气胸情况。1 例疼痛较重者复查CT 示消融远端环形高密度影，呈反晕征，为肺梗死（图1 E）。

1 ～ 3 个月后复查，病变较消融后即刻减小，磨玻璃密度影消失，病变呈条状软组织影，仍大于消融前病变（图1 F、图1 G）。4 例病变内发现空洞，呈肺梗死者病变减小，呈条状影。6 个月复查， 病变逐渐缩小，部分呈索条影，部分可见索条影或少量软组织影，然后长期不变（图1 H）。

2.3 消融长期效果及患者生存：所有病变消融后随访，消融区逐渐缩小，所有患者肝未见新发病灶，目前均存活，无进展生存期为7.4 个月。

3 讨 论

微波消融用于肿瘤的局部灭活的机制是肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子在微波电磁场的作用下，产生极高速的振动，分子之间相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生大量的热量，可使组织升温高达180℃，组织发生凝固性坏死起到灭活肿瘤的目的。常用的热消融方法中，射频消融因含气肺组织的导电性和导热性都比较低，加上热沉降效应，限制了其在较大肿瘤（大于4 cm）中应用，且消融时间也比较长。氩氦冷冻消融需要多针叠加，增加的血气胸的风险和肺的创伤，治疗过程中消耗患者血小板，限制在凝血功能较差患者中的应用。微波热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，可以消融更大的肿瘤，在肺部病变的应用中具有一定的优势［3，5］。

目前已证实，微波消融可有效地治疗肺部原发与继发性肿瘤［3-4］，生存率可达到与外科治疗相同的效果［6］。本组所有病变经消融后,逐渐减小乃至消失，随访期间未见复发表现，局部控制效果良好。观察期间，患者均生存。经皮微波消融的并发症较轻微，主要并发症包括气胸、出血、疼痛。由于微波热消融本身具有止血的效果，本组病例3 例（21.4%）出现少量针道出血，未出现相关症状，也不需要专门处理。相反气胸的发生率高达71.4%，其中60%需要引流，而且易发生迟发性气胸，提示消融术后要加强观察及时处理。本组病例的疼痛发生率也较高，与血行转移瘤常位于胸膜下，胸膜对热敏感有关，但一般经止痛治疗后疼痛可控制，逐渐消失。与宋泽等［7］报道类似，本组未出现感染、大出血、针道种植转移及死亡等严重 并发症。

肿瘤经热消融后，病变会经历变大又逐渐缩小的过程，最后病变消失或瘢痕化，长期保持不变。CT 扫描可清楚显示这些变化趋势。项东英等［8］对狗肺组织微波消融的实验研究证实肺组织消融后，从内到外会出现中央碳化区、中间凝固坏死区、 周围水肿反应区的病理变化。病变经微波消融后即刻CT 扫描，会显示病变较前增大，应该为中央碳化区和中间凝固坏死区，针道拔针后经常可见无结构的针尖外形，没有收缩闭合，应该为碳化区， 周边磨玻璃密度影应该为水肿反应区，其大小与消融功率及消融时间有关，各区之间在CT 上有大致的分界，呈靶征，与动物实验结果吻合。本组进行了两种功率和时间的组合，结果显示消融区统计学无差异，消融效果一致。随后复查，病变逐渐缩小，基本消失或瘢痕化。文献报道肺消融后出现周围明显水肿带，即环形实变影，随复查逐渐消失，可能是因为病变较大，消融时间较长，反应较重，本组未观察到此征象，可能因为本组病变均较小，消融时间较短有关。消融比较彻底的病变，会出现中央空洞，周围为水肿带［4］。消融后，病变内经常可见到气泡影，此时要提防气泡进入血管引起气 体栓塞。

消融后，局部病灶控制良好的同时，患者生存期也进行了观察，观察期间，所有病例均存活， 无进展生存期7.4 个月。所有病例肝未见新发病灶。虽然肺转移为血行转移瘤，但肝部原发肿瘤去除，肝脏无瘤的状态下，肺转移成为影响患者生存期的主要因素，肺部病变经微波消融控制后，有望延长患者生存期。本组病例少、观察时间尚短，虽然出现肺部新发病变，但最长患者生存期已超过3 年，需要更多病例的长期随访。

本研究的局限：由于病变较小，病变未经过穿刺活检证实，均为随访CT 典型表现及血液肿瘤标志物诊断。由于患者数量较少，观察时间较短， 未能准确计算生存期等长期预后指标。