感染性心内膜炎手术治疗的疗效观察

陈权　蔡燕娟　敬毅

[摘要] 目的 对感染性心内膜炎手术治疗方式进行讨论，并对患者的治疗效果进行调查。 方法 抽选24例感染性心内膜炎患者，均为2014年3月～2015年3月入院治疗的患者，对所有患者的手术治疗方式进行调查，同时对患者治疗后的死亡率、生存期、治疗效果进行调查。 结果 24例患者中治疗后有5例在一个月内死亡，死亡率为20.83%，3例患者死因为重度心力衰竭，2例患者死因为心排量下降。治疗有效患者12例，此12例患者出院后3个月有2例死亡，死亡原因为感染、休克。治疗显效7例，此7例患者出院后半年有1例死亡，患者死亡原因为复发感染、心力衰竭、心排量下降。共有6例患者生存期超过10个月，心功能恢复至Ⅱ级的有4例，恢复至Ⅰ级的有2例。结论 在手术过程中合理使用抗生素，降低患者感染、复感染发生率能够改善患者生存期，提升患者治疗效果。

[关键词] 感染性心内膜炎；手术治疗；死亡率；生存期

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0041-03

感染性心内膜炎是一种感染性疾病，本病病情严重，患者死亡率非常高，严重威胁患者的生命和健康。本病多发于老年人群，由于老年患者自身免疫能力低下，因此治疗难度非常大。近年来，随着我国人口老龄化不断增加，感染性心内膜炎的发病率也越来越高，由于老年患者身体素质差，其治疗方式的选择也存在一定的难度，多数患者采用保守治疗，但患者死亡率依旧非常高。因此，有研究采用手术对患者进行治疗[1]，我院在2014年3月～2015年3月间选择了24例感染性心内膜炎患者作为研究对象，对感染性心内膜炎手术治疗方式进行讨论，并对患者的治疗效果进行调查。

1 资料与方法

1.1一般资料

抽选24例感染性心内膜炎患者，均为2014年3月～2015年3月入院治疗患者，患者年龄25～73岁，平均（44.3±2.5）岁，患者病程平均为（7.1±3.5）d；术前心功能评级为Ⅰ级的5例，心功能评级为Ⅱ级的12例，心功能评级为Ⅲ级的7例；有6例患者存在主动脉瓣严重病变，有13例存在二尖瓣严重病变，有5例患者存在先天性室间隔缺损或动脉导管未闭；有20例患者存在发热表现，有14例患者存在乏力表现，4例患者临床中并无特异性表现；贫血患者10例，上呼吸道感染患者2例。患者心音听诊存在病理性杂音，白细胞升高的15例，本研究通过医学伦理学会审批。

1.2方法

患者术前予以抗生素抗感染处理，患者在全麻下进行手术治疗，常规消毒铺巾，在胸骨正中做切口，逐层分离患者肌肉、包膜，暴露患者心脏，切开主动脉，予以冠状动脉顺行灌注，灌注冷血含钾停跳液，予以心肌低温保护。对心内膜感染面进行清创，切除病变瓣膜，摘除赘生物，尤其是分布在乳头肌、心内膜上的细小赘生物要仔细剔除，可采用低功率电灼进行破坏，处理后要冲洗心腔，而后采用抗生素浸泡心腔。有6（减少）例患者采用主动脉瓣替换治疗（感染性心内膜炎以二尖瓣为主），有13例患者采用二尖瓣替换治疗，5例患者采用VSD或PDA直接缝合术治疗。

1.3观察指标

对患者进行为期12个月的随访，调查患者治疗后的死亡率、生存期，同时对患者治疗效果体外循环、主动脉阻断时间、呼吸机使用时间、住院时间进行调查。

1.4疗效评估[2]

显效：患者治疗后生存期超过半年，心排量正常，心功能恢复超过Ⅱ级；有效：患者生存期超过3个月，心功能恢复超过Ⅰ级；无效：患者一个月内死亡。

2 结果

2.1 患者临床疗效

24例患者中治疗后有5例在一个月内死亡，死亡率为20.83%，3例患者死因为重度心力衰竭，2例患者死因为心排量下降。治疗有效患者12例，此12例患者出院后3个月有2例死亡，死亡原因为感染、休克。治疗显效的7例，此7例患者出院后半年有1例死亡，患者死亡原因为复发感染、心力衰竭、心排量下降。共有6例患者生存期超过10个月，心功能恢复至Ⅱ级的有4例，恢复至Ⅰ级的有2例。

2.2各项指标时间

患者体外循環时间平均为（95.6±32.4）min，患者主动脉阻断时间平均为（52.3±24.5）min，术后呼吸机使用时间平均为（16.5±7.4）h，住院时间平均为（28.6±5.7）d。见表1。

3 讨论

3.1感染性心内膜炎诊断

感染性心内膜炎病情严重，且多在老年人群中发病，严重威胁患者的健康。本病死亡率非常高，因此，尽早诊断对患者疾病的治疗有着非常重要的意义。目前临床中主要采用血培养对感染性心内膜炎患者进行诊断，血培养的诊断率超过90%，准确性非常高[3]。但由于到我院的患者多为转诊，且患者存在抗生素使用史，因此，患者血培养结果并不理想。对于血培养结果不理想的患者来说，可采用超声心动图对患者疾病进行诊断，尤其是存在反复发热的患者，采用超声心动图进行诊断效果更佳[4，5]。若患者超声心动图诊断结果为阴性，但仍高度怀疑为感染性心内膜炎的患者，可再行经食道超声心动图检查，以明确患者的诊断。

3.2感染性心内膜炎治疗方式

由于本病多在老年人群中发生，患者身体素质较差，且存在多种合并症，因此患者手术风险非常高，因此，在临床中针对年龄较大的患者是否进行手术治疗存在很大的争议[6-8]。若患者身体素质低下，手术的风险会比身体素质好的患者高，死亡率也会升高。有研究指出，超过72岁的患者采用手术紧急治疗的住院死亡率高达39%，择期手术的患者住院死亡率超过34%，均要高于青壮年患者[9，10]。在我院的调查结果中显示：24例患者治疗后有5例在1个月内死亡，死亡率为20.83%，患者住院死亡率较低，疗效较为理想。因此，本文认为，对于存在手术指征的患者，还是要尽早接受手术治疗，降低患者死亡率。

3.3影响疗效的因素

在以往临床临床中多采用瓣膜替换术对患者进行治疗，且患者治疗效果非常理想，死亡率明显降低。但在后续的研究报道中发现[11-15]，患者在采用手术治疗的同时联合内科治疗能够进一步改善患者心功能，降低患者死亡率，延长患者生存期。内外联合治疗效果不仅好于手术治疗，同时也好于单纯使用抗生素进行治疗的患者[16]。在我院的调查结果中显示：患者死亡原因多为感染、休克、心力衰竭，且多数患者为感染、复感染导致死亡。因此，影响患者手术治疗的主要因素就是感染、复感染、心力衰竭。我院由于心力衰竭死亡的患者多是难治性心力衰竭或者顽固性心力衰竭，且患者多为早期死亡，而晚期死亡的患者多为感染、复感染导致。在调查中发现，患者病变未累及瓣膜，或者病变部位小的患者术后治疗效果更为理想。

3.4 手术时机的选择

现阶段临床中对于感染性心内膜炎手术患者治疗时机的选择尚未统一，不同的研究人员存在不同的意见[17-19]。但在越来越多的临床研究中发现[20，21]，若患者内科治疗无效后尽早采用手术治疗能够获得理想的治疗效果，甚至患者急性发作期进行手术效果也非常理想。对此本文认为，临床中应该针对患者存在不同狀况以及内科治疗效果选择患者手术时机，若患者内科治疗效果良好，能够控制感染，改善患者心功能，则不需要进行手术治疗。若患者感染不可控，且病情恶化要立刻采用手术治疗。且抗生素的使用情况无需作为患者手术的绝对标准。

3.5手术方式的选择

针对手术方式以及瓣膜的选择，我院在二尖瓣位上通常采用机械瓣进行治疗，而肺动脉瓣则采用同种瓣膜材料进行治疗，此点也与其他研究报道基本相符。但针对主动脉瓣的选择则不同，部分研究人员认为液氮无菌保存的同种瓣膜活性更高[22，23]，抗感染能力更强，但也有部分人员液氮无菌保存的同种瓣膜对病原体的反应更灵敏，因此，受到伤害的几率更高[24，25]。此点可能与患者手术时间长、术后潜在风险更大有关。

感染性心内膜炎患者病情通常会累及主动脉瓣，主要是由于主动脉瓣在心动周期中的作用最大、动力最大，因此容易受到损伤。当感染累及到升主动脉时，则要同时解决主动脉病变的问题。

总的来说，对于存在手术指征或内科治疗不理想的感染性心内膜患者，积极进行手术治疗能够改善患者的病情，延长患者生存期，疗效非常理想。

[参考文献]

[1] 何胜平. 145例感染性心内膜炎抗感染治疗、手术指征及时机分析[D]. 南方医科大学，2014.

[2] 潘友民，宋朝国，方泽民，等. 自体双瓣感染性心内膜炎的手术治疗[J]. 华中科技大学学报（医学版），2013，42（04）：414-418.

[3] Hervé Gouya，Laure Cabanes，Luc Mouthon，et al. Severe mitral stenosis as the first manifestation of systemic lupus erythematosus in a 20-year-old woman：The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of Libman-Sacks endocarditis[J]. The International Journal of Cardiovascular Imaging，2014，30（5）：959-960.

[4] 陈金淼，王春生，洪涛，等. 高龄感染性心内膜炎患者的手术疗效分析[J]. 复旦学报（医学版），2015，42（4）：508-510，523.

[5] Maddalena Graziosi，Cristina Nanni，Massimiliano Lorenzini，et al. Role of 18 F-FDG PET/CT in the diagnosis of infective endocarditis in patients with an implanted cardiac device：A prospective study[J]. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging，2014，41（8）：1617-1623.

[6] 仇菊萍. 头孢替唑钠联合炎琥宁注射液治疗急性感染性心内膜炎的疗效观察[J]. 临床合理用药杂志，2014，7（27）：28-29.

[7] Takashi Miura，Masayoshi Hamawaki，Shiro Hazama，et al. Outcome of surgical management for active mitral native valve infective endocarditis：A collective review of 57 patients[J]. General Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014， 62（8）：488-498.

[8] 安浩君，李霞，刘立壮，等. 竹叶石膏汤联合足量抗生素治疗感染性心内膜炎的临床疗效分析[J]. 中药材，2015， 38（6）：1328-1330.

[9] 梁玉芝，赵辉，沈志方，等. 老年感染性心内膜炎患者的临床特点及死亡相关因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3898-3880.

[10] 王鹏，卢静海，王贺玲，等. 感染性心内膜炎368例临床分析[J]. 中华心血管病杂志，2011，42（2）：110-111.

[11] Anja Kn？觟chelmann，Siegfried Geyer，Urte Grosser. Maternal understanding of infective endocarditis after hospitalization：Assessing the knowledge of mothers of children with congenital heart disease and the practical implications[J]. Pediatric Cardiology，2014，35（2）：223-231.

[12] 王辉，张抒扬，田庄，等. 早期手术对左心感染性心内膜炎长期预后的影响[J]. 中华内科杂志，2014， 53（6）：450-454.

[13] 中华医学会心血管病学分会.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[S]. 中华心血管病杂志，2014， 42（10）：806-816.

[14] 张健喻，杨超，梁茜，等. 79例感染性心内膜炎临床分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（9）：2045-2047.

[15] Amr Mohamed Fahmi，Osama Abdelsamad，Hazem Elewa.Rifampin-warfarin interaction in a mitral valve replacement patient receiving rifampin for infective endocarditis：A case report[J]. SpringerPlus，2016，5（1）：1-5.

[16] 梁富翔，宋兵，劉瑞生，等. 早期手术治疗感染性心内膜炎疗效的Meta分析[J]. 中国循证医学杂志，2015，15（8）：938-944.

[17] Demet Menekse Gerede，Aynur Acibuca，Caglar Uzun，et al. Infective endocarditis related to a coronary artery fistula with an unusual localization and ectatic coronary arteries[J]. Echocardiography，2015，32（4）：515.

[18] A Polewczyk，W Jache■，M Janion，et al. Lead-Dependent infective endocarditis：The role of factors predisposing to its development in an analysis of 414 clinical cases[J]. Pacing and Clinical Electrophysiology，2015，38（7）：6328.

[19] MK Tung，Melanie Light，R Giri，et al. Evolving epidemiology of injecting drug use-associated infective endocarditis：A regional centre experience[J]. Drug Alcohol Rev，2015，34（4）：195.

[20] JC Gulotta，S Gaba，S Bulur，et al. Two-and live/real time three-dimensional transthoracic echocardiographic assessment of infective endocarditis of a valved pulmonary conduit[J]. Echocardiography，2015，32（2）：361-364.

[21] 卢永艳，陈力，郭莉娟. 左卡尼汀治疗感染性心内膜炎的临床疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（19）：4813-4815.

[22] Satoshi Kimura，Yuta Yamaki，Masayoshi Umesue. Reconstruction of anterior mitral leaflet using autologous pericardial patch combined with posterior leaflet sliding for active infective endocarditis[J]. General Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，62（4）：234-237.

[23] Ramos JN，Santos LS，Vidal LMR，et al. A case report and literature overview： Abiotrophia defectiva aortic valve endocarditis in developing countries[J]. Infection，2014，42（3）：579-584.

[24] 姚青，徐东，刘燕晖，等. 外科手术治疗原发性感染性心内膜炎疗效观察[J]. 疑难病杂志，2014，13（3）：236-238.

[25] Vitor Hugo Pereira，Jo？觔o Português，Lucy Calvo，et al. Aortic root to left atrium fistula：A rare complication of infective endocarditis in a native aortic valve[J]. The International Journal of Cardiovascular Imaging，2014，30（6）：1203-1204.

（收稿日期：2016-05-31）