肝移植术后多发椎体压缩性骨折1 例

屈瑾，展影，雷新玮（天津市第一中心医院放射科，天津 300192）

骨质疏松、骨质减少和椎体骨折在终末期肝病患者中很普遍，是肝移植后常见的并发症。天津市第一中心医院收治1 例原位肝移植术后多发椎体骨折， 报道如下。

1 患者资料

患者男性，64 岁，因酒精性肝硬化行原位肝移植手术。术后给予小剂量糖皮质激素、环孢素、他克莫司（tacrolimus，Tac）等免疫抑制治疗。术后 3 个月出现腰痛，查X 线平片示L2 椎体轻度楔形变。MRI 检查提示T12、L2 椎体压缩性骨折。经皮穿刺行椎体成形术治疗，术后1 周活动后出现腰痛。复查MRI 发现L1 椎体新发骨折，再次行椎体成形术。术后两周再次出现腰痛，查MRI 发现L3 椎体新发压缩性骨折，1 个月后 复查MRI 发现L3 骨髓水肿进展。 影像检查：MRI 检查使用采用 Siemens 3.0 T MRI仪， 行自旋回波T1WI、 T2WI 成像及T2WI 序列压脂像。 第一次X 线检查（图1）：腰椎侧位L2 椎体呈楔形变；MRI 影像表现（图2）：T12、L2 椎体呈楔形，椎体上终板凹陷，T1WI 、T2WI 见线样低信号骨折线影，T1WI 见片状低信号、T2WI 片状高信号、脂肪抑制序列见片状高信号骨髓水肿，诊断为压缩性骨折。第二次X 线检查（图3 A）：腰椎侧位T12、L2 椎体成形术后改变，L1 椎体呈楔形； MRI 影像表现 （图3 B、C、D）：T12、L2 椎体成形术后改变；L1 椎体呈楔形，T1WI 及T2WI 上终板下见低信号骨折线， T2 脂肪抑制序列可见小片状高信号影，提示骨髓水肿，诊断L1 椎体新发骨折。

第三次MRI 影像表现（图4）：T12、L1、2 椎体压缩性骨折椎体成形术后改变；L3 椎体形态未见异常，T1WI 及T2WI 上终板下可见低信号骨折线，脂肪抑制序列可见小片状高信号影，提示骨髓水肿，诊断L3 椎体新发骨折。

第四次MRI 影像表现（图5）：T12、L1、2 椎体压缩性骨折椎体成形术后改变；L3 椎体呈楔形，骨髓水肿范围较前增大，考虑L3 骨折较前进展。

图2 MRI 影像表现

图3 第二次X 线及MR 检查

图4 第三次MRI 影像表现

图5 第四次MRI 影像表现

2 讨 论

移植后骨骼疾病的发病机制尚不完全清楚，主要 认为与应用免疫抑制药物（如糖皮质激素、钙神经元抑制剂如环孢素、Tac 等）有关［1］。骨丢失、骨折和肝脏疾病的类型是否有关尚有争议。有研究显示酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎患者骨丢失和骨折的发生率较高［2］。还有研究显示在基线骨密度较高、肝病持续时间较短、胆汁淤积、年龄较小和吸烟的患者中，腰椎骨丢失率较高［3］。移植后早期即出现明显的骨小梁丢失，25% ～ 35% 的患者在原位肝脏移植术后12 个月内出现加速骨丢失和骨折风险增加［4-5］，术后6 ～ 12 个月骨丢失和骨折的发生率最高，术后前6 个月骨量丢失更为严重［6］，且移植后前3 ～ 6 个月腰椎骨密度可下降3.5% ～ 24%不等［7］。腰椎骨密度在移植术后2 年内可自发恢复到移植前水平，长期随访表明移植术后5 年内骨密度趋于稳定［6］。移植后骨质疏松骨折中肋骨和椎骨是最常见的部位，椎体骨折的发生率在肝移植术后1 年内较高［8］，移植后6 ～ 12 个 月骨折发生率为24% ～ 65%，尤其前6 个月内骨折率较高［9］。还有研究表明，肝移植后头3 个月的椎体骨折发生率也很高，且已存在的椎体骨折是这些患者随后发生骨折的一个重要危险因素［10］。 但也有研究显示，只有男性和年龄增高与移植术后发生骨折的风险增加有关［6］。而其他因素包括胆汁淤积性肝病、肝脏疾病的严重程度、腰椎骨密度以及原位肝移植筛查时存在的骨折等并不能预测移植术后骨折风险的增加。骨质疏松性椎体骨折在临床不易发现，X 线平片、X 射线计算机断层成像和磁共振成像等影像学检查是诊断骨质疏松性椎体骨折的最佳方法。椎体骨折表现为各种不同类型的椎体形态改变，包括楔形变、椎体塌陷或双凹征等。平片诊断无畸形或外伤的骨质疏松性椎体骨折较困难，微小和隐匿性骨折只能通过MRI 检查确诊。MRI 可以准确区分新鲜和陈旧的椎体压缩性骨折，发现隐性损伤，包括骨挫伤或骨小梁骨折。本例患者肝移植术3 个月余出现背痛，X 线检查见L2 椎体楔形变，进一步MRI 检查发现椎体明显骨髓水肿和骨折线，诊断压缩性骨折。行椎体成形术后1 周、3 周后再次发生新鲜骨折。可能由于患者术后使用免疫抑制剂，且处于移植术后3 ～ 6 个月骨丢失最为明显时期， 骨折后再次骨折风险增加，随访证实发生多次多发椎体骨折。此外本例出现椎体成形术后邻近椎体再骨折。椎体成形术包括经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术。目前，椎体成形术相对于保守治疗是否增加相邻椎体骨折的风险目前尚有争议［11］，但有文献报道肝移植术后患者更有可能发生多处骨折，并且在经皮椎体后凸成形术治疗后更有可能发生新的骨折［12］。肝移植术后患者尤其术后1 年内表现为腰背痛时，应考虑到骨质疏松椎体压缩性骨折的可能，X 线检查诊断不明确时应进行MRI 检查。