肝癌TACE术后生存期小于1年及大于3年的相关影响因素分析

吴梅梅

[摘要] 目的 探讨肝癌患者肝动脉化疗栓塞术（TACE）后小于1年及大于3年生存期的影响因素。 方法 收集采用TACE治疗肝癌患者的临床资料，按生存期分组，对各变量进行单因素方差分析，采用多因素Cox逐步回归分析影响生存期的因素。 结果 单因素方差分析与生存期有关的因素有：年龄、门静脉癌栓、肿瘤缩小率、AFP状态、癌灶类型和分布、治疗次数、肿瘤数目、癌灶占据率、碘油沉积率、Child-Pugh分级、BCLC临床分期、有无假包膜；多因素分析与生存期显著相关的变量为：Child-Pugh分级、碘油沉积率、门静脉癌栓、 BCLC临床分期。 结论 除了Child-Pugh分级、碘油沉积率、门静脉癌栓、 BCLC临床分期为中位生存期独立危险性因素外，AFP变化、肿瘤数目、年龄为生存期小于1年的相对危险性因素；肿瘤缩小率、癌灶占据率为大于36个月的生存期相对危险性因素。

[关键词] 原发性肝癌；化疗栓塞；生存期；回归分析

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）32-0026-04

对于不能手术切除的 HCC（肝细胞癌）患者，TACE已成为目前公认的标准姑息性治疗方法，能够显著延长患者生存期[1]。采用 TACE治疗 HCC，其适应证的选择是治疗成功与否的关键因素。在此方面，国内外学者作了大量的探究，尤以3～6个月、1年、2年、3年、5年作为存活长和短的时间比对点，而以生存期少于1年及大于3年这两个时间界限分析和研究与之相关影响因素的较为少见，且由于侧重点及选择的参数不同，结果不尽相同。因此，本研究分别选取肝癌TACE术后按生存期小于1年及大于3年的兩类患者的资料行统计学分析，以期为原发性肝癌患者制定合理的治疗方案及估计介入治疗预后提供补充和参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月～2014年1月在福州南京军区总医院及福州市第二医院肝胆内科治疗的、资料完整的TACE治疗后存活6～12个月（1组）及存活大于36个月（2组）的原发性肝癌患者各60例。1组中男48例、女12例，平均年龄（53.9±5.8）岁。2组中男41例、女19例，平均年龄（48.9±6.2）岁。术前行CT增强检查明确病因、肿瘤形态、大小、数目、有无门静脉癌栓、有无假包膜、Child-Pugh分级、BCLC临床分期、AFP（甲胎蛋白）水平及治疗后碘油沉积情况等。入选的患者排除合并严重的心、肾功能障碍及肝外转移者，均未行手术切除或局部消融治疗，无大量腹水、恶病质者；无癌栓完全阻塞门静脉主干以及严重凝血功能障碍等。

1.2 方法

120例患者均符合2011年卫生部下发的原发性肝癌诊治指南的适应证及无相应禁忌证[2]，行肝动脉造影及TACE术[3]。依据患者体表面积，按肿瘤大小及肝功能等情况确定药物用量，包括卡铂、顺铂或奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、表阿霉素、丝裂霉素C[4]等。选用超液化碘油和明胶海绵栓塞剂，药物剂量按肿瘤大小、分布及肝功能情况决定。术后常规保肝、输液水化及病因治疗等处理。TACE术后1个月影像学（CT/MRI/B超）复查了解肿瘤缩小率、碘油沉积率等。

1.3 观察指标

所选患者均通过门诊或电话进行随访，详细了解治疗指标情况、生存时间状况、死亡原因。以生存期分类分析TACE术后各相关影响因素。

1.4 统计学方法

分别搜集1组、2组共120例17项可能与预后相关的观察指标进行量化。采用SPSS 13.0版统计分析软件，确定各因素相应的变量并数量化，见表1。进行单因素方差及多因素Cox回归分析。采用Log-rank、Mann-Whiteney检验方法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素方差分析

对比分析1组、2组的各观察指标与存活期关系（表2、3）。从两组的数据上看，患者性别、血供、主瘤直径、动静脉瘘与TACE术后生存期无明显相关，差异无统计学意义（P>0.05），而1组显示血清AFP状态、肿瘤数目、年龄、治疗次数、BCLC临床分期、有无假包膜、癌灶类型、门静脉癌栓、肿瘤碘油沉积率、Child Pugh分级与TACE术后生存期显著相关（P均<0.05）；2组显示治疗次数、有无假包膜、癌灶类型、肿瘤缩小率、癌灶占据率、门静脉癌栓、血清AFP状态、肿瘤碘油沉积率、BCLC临床分期、Child Pugh分级与TACE术后生存期显著相关（P均<0.05）。两组分别显示有统计学意义的指标共12项，分别是肿瘤数目、年龄、肿瘤缩小率、癌灶占据率、治疗次数、有无假包膜、癌灶类型、门静脉癌栓、血清AFP状态、肿瘤碘油沉积率、BCLC临床分期、Child Pugh分级，两组共同显示有显著相关的指标有8项，分别为治疗次数、有无假包膜、癌灶类型、门静脉癌栓、血清AFP状态、肿瘤碘油沉积率、BCLC临床分期、Child Pugh分级。

2.2 Cox比例风险模型回归分析

将两组单变量分别引入Cox模型，按照其作用强度得出影响肝癌患者TACE术后生存期的独立预后因素依次为Child-Pugh分级、术后碘油沉积率、门静脉癌栓， BCLC临床分期，见表3。

3 讨论

近年来，国内外学者从各个角度研究、报道TACE治疗可影响肝癌患者的中短期生存时间因素[5]，但可能因患者的选择、肿瘤生物学行为及治疗方法等不同，众多研究对于影响肝癌患者TACE治疗预后和生存期的因素尚未达成一致。如Richard等[6]研究显示局限型原发性肝癌TACE术后优于弥漫型肝癌的预后；HUANG等[7]报道通过随机对照研究显示肿瘤个数、肿瘤大小、肾功能及女性性别是原发性肝癌TACE术后的独立预后因素。本研究以6～12个月及36个月以上存活期两组TACE治疗患者作为对比研究对象，通过Cox回归方法分析各影响预后因素，为肝癌TACE治疗方案的选择提供有效的依据，具有现实意义。

3.1單因素分析两组不同影响因素的意义

6～12个月以内、36个月以上存活期的两组TACE治疗患者的预后有着一定的异质性，这是肿瘤生物行为与机体多因素共同作用的结果。根据单因素分析，两组数据共同显示治疗次数、BCLC临床分期、AFP状态、有无假包膜、癌灶类型、门静脉癌栓、Child Pugh分级、肿瘤碘油沉积率共8项因素与TACE术后生存期显著相关（P均<0.05）。而年龄、肿瘤数目2项在组1显示与生存期相关，在2组则未显示相关；肿瘤缩小率、癌灶占据率2项在1组为非相关因素，在2组则显示为相关因素。可见年龄，尤其在机体免疫力及各器官代偿能力不足时将成为影响TACE预后生存期的因素之一，这与贾群玲等[8]的研究报道有着一致性。AFP值水平升高与Okuda分期、肿瘤分化程度和肝外转移相关，AFP值升高预后不良。肿瘤缩小率、癌灶占据率在短生存期显示为非相关因素而中长期则是，说明其为排列居后的相对危险性因素。这与Farinati等[9]认为肿瘤的缩小率与预后影响没有显著相关有所不同；与Lau等[10]提出的癌灶类型和占据率为肝癌TACE预后相关的观点吻合。

3.2 多因素分析结果的启示

Child-Pugh分级是目前较为常用的评估肝脏储备功能的方法，其反映了肝硬化肝细胞损害的程度[11]。肝脏是机体代谢的重要脏器，许多凝血因子、蛋白质等在此合成，学界普遍认为Child-Pugh分级越高表示肝功能损害越重，预后越差[12]。比较本研究的1组、2组的数据，可见Child-Pugh分级不同与生存期确有显著差异（P<0.01），是影响TACE术后生存期的独立性因素。Child-Pugh分级越高，TACE之后残余肝功能恢复越慢，机体的免疫力、体内多种代谢都受影响，TACE术后生存期越短。

肝动脉被注入碘油后随血流冲刷成小油滴到达肿瘤的血窦、小血管或肿瘤细胞核、细胞浆内，起到末梢栓塞作用。1组、2组的碘油沉积率是按照小于30%、30%～70%和大于70%三档进行的统计分析，显示沉积率越高，TACE预后越好，生存期愈长。其直接显现机制是：新生肿瘤区域血供丰富，但血管结构发展不完善，由于碘油的油性颗粒不易被冲散，虹吸效应形成碘油向肿瘤区集聚、密实，从而使肿瘤不断坏死，因此，碘油沉积率是肝癌TACE术后影响生存期的独立保护性因素。

1组、2组患者的单因素和多因素回归分析显示，门静脉癌栓是影响TACE术后生存期的主要因素之一。本研究的门静脉癌栓按无门静脉癌栓、分支癌栓、主干癌栓三类进行单独统计分析，1组（生存期6～12个月以内）的主干癌栓、分支癌栓、无门脉癌栓分别占54%、32%、13%；2组（生存期36个月以上）的主干癌栓、分支癌栓、无门脉癌栓分别占11.3%、41.7%、47%。可见，无门静脉癌栓患者中位生存期明显高于有静脉癌栓患者。医疗实践中发现，常见的癌栓可致下腔静脉阻塞或由下腔静脉侵入右心房，造成严重的下肢凹陷性浮肿或引起心力衰竭、心力失常，再发展演进导致猝死；癌栓也可致脾在短期内迅速膨大，从而反过来又促进肝癌的恶化；当然癌栓又可以由门静脉高压引起严重腹水。因此，门静脉癌栓是肝癌TACE术后生存期影响的独立危险性因素。

BCLC临床分期由Liovet提出经美国肝脏疾病研究协会修改的一种评估患者的患病情况，提供准确治疗方案和预测患者预后肝癌临床分期系统[13]。根据1组、2组单因素分析对比和多因素分析，显示BCLC临床等级越高，肝癌TACE术后生存期越短。当前实践中，学界对于肝功能评估多以Child-Pugh分级作为常用标准[14]。相关研究[15]认为与Child-Pugh分级相比，ICCR15（吲哚氰绿潴留率）能够更好地评估介入化疗前的肝储备功能，但由于ICCR15试剂设备要求较高、整个操作过程较为繁琐复杂，在临床中较为少用。因此，本研究中将BCLC分期与Child-Pugh分级同时列入考察指标，起到相互印证作用，说明BCLC分期是影响TACE术后生存期的独立性因素。

本研究无论从单因素分析的结果或多因素回归分析结果来看，原发性肝癌TACE术后生存期受多个临床病理因素的影响且部分因素相互关联作用。这也提示我们并非TACE治疗可使所有的无法手术切除的肝癌患者受益，但Child-Pugh分级、碘油沉积率、门静脉癌栓、BCLC临床分期这四个指标可以作为我们选择治疗方案的重要考虑因素。

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（收稿日期：2016-08-03）