肝胆特异性MRI 对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识解读与病例分析

赵玉娇，沈文（天津市第一中心医院放射科，天津 300192）

2016 年中华医学会放射学分会腹部学组制定的《肝胆特异性MRI 对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识》明确磁共振对于肝癌临床检查、诊断、分期、疗效评估方面的临床应用价值及相应的推荐指南，特别是肝胆特异性对比剂磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）钆塞酸二钠（gadolinium ethoxybenzyl diethyl-enetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）在筛查高危人群、明确诊断肝癌及发现小肝癌方面的临床价值显著［1］。目前， 肝胆特异性对比剂MRI 钆塞酸二钠并没有普及使用，国内部分医疗单位对肝胆特异性MRI 对比剂钆塞酸二钠的适用人群、使用流程、临床应用优势和病例诊断分析过程中图像解读与认识不足，极大地限制其临床推广。本文旨在总结肝胆特异性对比剂MRI 钆塞酸二钠临床应用优势和推荐指南、典型病例分析解读思路，供各位学者参考学习，提高对肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠的了解和认识。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，为世界第5 大常见肿瘤，在肿瘤性致死原因中排列第 3 位，我国是肝病大国，HCC 发病率和病死率均居全球榜首，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物等是肝细胞癌的主要危险因 素［2-4］。临床工作中，对肝癌的早期筛查、诊断与鉴别诊断、治疗方案选择和治疗疗效及复发评估非常关键。肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI 具有较高的软组织分辨力，多序列、多参数成像，提供病变形态及血流动力学、肝功能、胆系等信息，对HCC 筛查、诊断、分期和治疗疗效评估具有显著优势。本文就肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI 临床应用展开论述。

1 肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠药物动力学原理及成像特点

Gd-EOB-DTPA 是一种肝胆特异性 MRI 对比剂，通过肝细胞膜窦面的有机阴离子转运多肽 1B3 进入肝细胞内，再通过主要位于肝细胞膜胆系面上多药耐药蛋白2 排泄入胆系，比例高达约 50%，且化学结构不会改变，其余50%经肾脏排出体外。Gd-EOB-DTPA的排泄受肝、肾功能的影响，在轻中度肝、肾功能不全时，两者间的排泄比例相应改变、互相补偿，其药代动力学不改变。Gd-EOB-DTPA 一方面通过缩短组织T1 弛豫时间，可得到与 Gd-DTPA 相似的多期动态增强效果，从而观察肝脏病变的常规多期动态增强方式及其表现；另一方面，由于50%对比剂经正常肝细胞膜表面转运多肽进入肝细胞内，注射Gd-EOB-DTPA 后10 ～20 min，此时肝实质最大程度增强，该期相称为肝胆特异期，对病变检出、肝功能评价和胆道系统显示效果最佳。

2 临床应用推荐指南及病例分析

2.1 对于超声、CT 或Gd-DTPA 增强MRI 表现不典型的肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），尤其是早期HCC 患者，可进一步行Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 检查。典型肝细胞肝癌在CT 及MRI 增强检查中表现为动脉期明显强化，静脉及延迟期廓清，呈快进快出强化模式，当CT 上发现动脉期富血供病灶，而静脉及延迟期廓清不显著、非典型HCC 时，Gd-EOB-DTPA 增强MRI 能够帮助进行定性诊断（图1）。

2.2 对于血甲胎蛋白进行性升高，尤其伴有超高危因素（如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化等），而其他影像检查（超声、CT 或Gd-DTPA 增强MRI）结果阴性的患者，推荐行Gd-EOB-DTPA 增强MRI检查（图2）。

图1 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 定性诊断CT 增强不典型HCC

图2 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 清晰显示CT 增强检查HCC阳性病变

2.3 经 MSCT 或 Gd-DTPA 多期动态增强MRI 诊断的典型HCC 患者根治性治疗术前评估。

2.3.1 发现额外小病变，更改治疗方案（图3）

2.3.2 Gd-DTPA 增强 MRI 诊断 HCC 时，在其他肝叶或肝段等部位，常发现不能肯定结节（如动脉期一过性异常灌注、早期 HCC 或小 HCC 等），可进一步行 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 鉴别（图4）。

2.4 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 在供体和受体的肝移植术前评估，尤其在受体选择、供体胆系的评估中具有优势，例如移植术前评估肝内胆管分 型（图5）。

图3 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 发现额外小病变

图4 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 明确诊断不典型HCC

图5 肝内胆管解剖分型

2.5 HCC 局部治疗后评估

2.5.1 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 在 HCC 局部治疗后随访中，早期检出新发小病灶有优势（图6）。

图6 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 早期检测新发小病灶

2.5.2 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 对于局部治疗病灶周围复发的诊断准确性评估，与Gd-DTPA 增强MRI 相仿，且Gd-EOB-DTPA 增强MRI 能够鉴别存活肿瘤与动脉-门静脉瘘引起的动脉期假强化灶（图7）。

图7 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 评估局部治疗病灶周围复发

2.6 肝转移瘤患者治疗方案制定的优选影像检查。

2.6.1 肝转移瘤（尤其是化疗后）的优选检查方法是 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI，同时必须联合其他序列（包括脂肪抑制 T2WI 和 DWI 等）进行综合判断（图8）。

2.6.2 与增强 CT 和超声造影相比，Gd-EOBDTPA 增强 MRI 能明显提高小病灶的检出率，有助于定性诊断，尤其对于检出新辅助化疗后伴药物性脂肪肝、直径在 1.0 cm 以下的肝转移瘤更具优势。

图8 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 诊断肝转移瘤

2.7 非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别诊断。

2.7.1 根据是否吸收 Gd-EOB-DTPA 将局灶性良性病变分为两类：吸收 Gd-EOB-DTPA 的病变主要包括：肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）、肝脏异常灌注区、局限性脂肪肝、少部分肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）等［5］。不吸收Gd-EOB-DTPA 的病变主要包括：囊肿、血管瘤、大部分 HCA、炎性病变、孤立性坏死结节、血管平滑肌脂肪瘤等（图9，图10）。

图9 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 诊断血管瘤

2.7.2 Gd-EOB-DTPA 亦存在一定的不足：在肝胆特异期，肝内小囊肿、小血管瘤、小炎性假瘤或孤立性坏死结节等表现与小转移灶相似，均为低信号，需结合其他 MRI 序列（包括脂肪抑制 T2WI、DWI等）及强化方式等进行鉴别。

图10 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 诊断肝血管平滑肌脂肪瘤

2.8 胆系术后并发症（吻合口狭窄、胆系损伤、胆漏）等的评估。Gd-EOB-DTPA 增强MRI 胆系成像的优势在于通过胆系排泄成像，可清楚显示术后（尤其是复杂手术）的解剖变化，当胆系发生损伤、胆漏时，Gd-EOB-DTPA 增强MRI 胆系成像可发现损伤处含有高信号对比剂的胆汁外漏，并可清楚显示胆漏的部位及胆系损伤的类型［6］（图11，图12）。

图11 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 显示胆系情况

图12 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 显示胆系损伤类型及部位

2.9 Gd-EOB-DTPA 增强MRI 在肝硬化结节向癌演变各个环节诊断中的应用。HCC 是一个连续的、多步骤进展的癌变病理过程，在慢性肝病（主要为慢性乙型、丙型病毒性肝炎）患者中发现的结节样病变可分别定义为再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、早期HCC、小HCC 和进展期HCC。从再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节发展到早期 HCC 和小 HCC 的过程中， 门静脉供血逐步下降，动脉供血逐步增加，且孤行动脉占动脉总数的比例也逐步增加［7］，不同MRI序列图像呈现不同信号改变。

2.9.1 再生结节直径多为 0.3 ～1.0 cm，内含正常的肝细胞、Kupffer 细胞及胆小管结构，周围被纤维间隔包绕。T1WI 呈等或稍高信号，T2WI 以低信号为主，多期动态增强扫描动脉期几乎无强化，肝胆特异期呈相对等或高信号。增生结节直径 多＞1.0 cm，其色泽、质地及结构均不同于周围的肝硬化组织，无真正的包膜。

2.9.2 低度异型增生结节是以大细胞（肝细胞与细胞核体积均增大、核染色质浓染及多核）改变为主构成的结节，细胞无明显异型性改变，间质内无孤立性动脉，无膨胀性生长。T1WI 呈高信号，T2WI 呈等或低信号，多期动态增强扫描动脉晚期低度异型增生结节可有轻度或无明显强化，门静脉期及延迟期呈相对等或稍低信号，而肝胆特异期因结节以肝大细胞为主，故呈相对等 信号。

2.9.3 高度异型增生结节是以小细胞（肝细胞体积缩小、核体积增大伴轻度异型、细胞核呈拥挤表象）改变为主构成的结节，直径常＜1.5 cm，边界可清晰或模糊。光学显微镜下，有明显的细胞异型性改变，细胞密度增加，且孤行动脉数量明显增多。T1WI 呈等、低信号，T2WI 呈等或稍高信号，多期 动态增强动脉晚期可有轻、中度强化，甚至出现明显强化，门静脉期及延迟期呈相对等或低信号，而肝胆特异期高度异型增生结节常呈相对低信号。高度异型增生结节中有时可见“结中结”，其中心更小结节常发生癌变，病理上常视作早期 HCC，其中心癌变更小结节在肝胆特异期呈低 信号。

2.9.4 早期 HCC 在T1WI 上多呈等、低信号，偶呈稍高信号，在T2WI 上多呈稍高信号，多期动态增强扫描动脉期常强化不明显，在肝胆特异期，其内不含正常肝细胞，因而呈明显的低信号。大部分小 HCC 常呈典型特征性多期动态增强表现，即强化方式表现为“快进快出”，因而称为富血供小HCC，且肝胆特异期呈明显低信号，容易确诊。然而，仍有部分的小 HCC 增强扫描动脉期常强化不明显，称为乏血供小HCC。因此，采用常规增强MRI 检查鉴别诊断常有难度 ，而若在Gd-EOBDTPA 增强 MRI 肝胆特异期呈低信号改变，则更有助于诊断小HCC。约 10%的HCC 在肝胆特异期可吸收 Gd-EOB-DTPA 呈部分或全部高信号， 主要与肝肿瘤细胞膜上的有机阴离子转运多肽1B3 发生突变有关。另外，肝胆特异期吸收Gd-EOBDTPA 的 HCC，肿瘤分化常较好，复发转移率低，预后较好。

总之，鉴别早期 HCC 与高度异型增生结节的要点在于是否具有细胞间质的浸润。早期 HCC 与高度异型增生结节的 MRI 特征常重叠，难以区分，单纯利用肝胆特异期呈低信号鉴别二者准确性不高，需结合其他 MRI 序列特点，尤其是在 MRI 随访中重点观察其结节信号和强化程度变化，对诊断更为重要。随访中出现以下征象度提示癌变，分别为：① T2WI 上结节信号增高；② 出现“结中结”； ③ （假）包膜形成；④ 扩散明显受限；⑤ 动脉血供明显增加等。动脉期动脉血供增加是提示早期HCC 的最重要征象。

3 总 结

本文总结和归纳关于肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠临床应用指南，列举其临床应用的病例，并解读病例分析思路，给广大学者直观印象了解其临床应用价值所在及缺陷、不足。随着肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠临床应用日益普及，相信未来工作将更大开发和完善其应用前景及价值。